Academisch Medisch Centrum Universiteit van Amsterdam

Gynaecologist, perinatologist
Academic Medical Centre at the University of Amsterdam

Phone: +31 (0)20 566 4454, +31 (0)6 22565946
E-mail: j.a.vanderpost@amc.uva.nl

 

Curriculum vitae

Personal details
Title(s), initial(s), first name, surname: Joris A.M. van der Post, MD, PhD
Male/female: Male
Date and place of birth: 22 May 1956, The Hague, The Netherlands
Nationality: Dutch
Marrietal Status: Married to Georgine Martine Lavell
daughters Julie and Lotte, 18-12-1992 and
son Laurens, 23-04-1998
Address: Seinwachterstraat 67; 1019 TD Amsterdam
BIG registration : 09023328501

Master's
University: University of Amsterdam
Date: 1985
Main subject: Medicine

Doctorate
University: University of Amsterdam
Date: April 25th 1997
Supervisors (‘Promotoren’): D.F. Swaab, P.E. Treffers
Title of thesis: Preeclampsia: relation with vasopressin and activation of
thrombocytes

Present post
Professor of Obstetrics, in particular hypertensive pregnancy disorders;
Head of Department of Obstetrics Academic Medical Centre, Amsterdam, The Netherlands

Work experience since graduating
1985-1987 Medical Doctor, Obstetrics, Academic Medical Centre, Amsterdam,
The Netherlands
1987-1992 Research fellow, Obstetrics, Academic Medical Centre, Amsterdam, The Netherlands
1992-1998 Resident Obstetrics/Gynaecology, Academic Medical Centre, Amsterdam and Medical
Center Alkmaar The Netherlands
1997 PhD University of Amsterdam
1998-2000 Staff member Obstetrics/Gynaecology, Academic Medical Centre, Amsterdam,
The Netherlands
2001-2005 Clinical Director department of Obstetrics/Gynaecology, Academic Medical Centre,
Amsterdam,
The Netherlands

2006- Head of Department of Obstetrics, Academic Medical Centre, Amsterdam,
The Netherlands
 

Career summary

My basic medical training started in the medical curriculum at the Academic Medical Centre of the University of Amsterdam. The Academic Medical Centre is dedicated to providing exemplary education, research and service. I was student-assistant in the department of physiology at the UvA. I was appointed as a research-fellow at the Netherlands Institute for Brain Research (head Prof. dr. D.F. Swaab) in 1987 on a project in collaboration with the department of obstetrics and gynaecology on the role of vasopressin and oxytocin in preeclampsia.
I started my training in Obstetrics and Gynaecology in 1992 in the cluster of the Academic Medical Centre (Head Prof. dr. O.P. Bleker). The residency is a 6-year program. Since July 1998, I am appointed as a fulltime perinatologist and researcher at the department of Obstetrics and Gynaecology in the Academic Medical Centre in Amsterdam. In 2001 I was appointed clinical director and since april 2006 appointed head of department.

Brief summary of research over last five years (2004-2009)

In 2003, cooperation with BW Mol was started, who's initiatives took us to establish a consortium of obstetricians that currently performs studies in obstetrics. In this consortium, seven large multicenters are at present undertaken to investigate costs and effects of regular interventions in second and third line obstetrical care (www.studies-obsgyn.nl)
Other work in progress concerns planning of randomized clinical trials in obstetrics, meta-analyses on the prediction of pre-eclampsia, breech delivery, thyroid function and pregnancy outcome, analyses of the National Perinatal Database, translational research on preeclampsia and preterm delivery.

Cooperation with the department of clinical chemistry (R Nieuwland, A Sturk) is longstanding fro 1985 and focusses on platelet research, in particular platelet activation, microparticle formation and inflammatory response with special interest in normal and complicated pregnancy. 

 

International activities
• Incidental reviewer for Placenta, BJOG, EJOG

Collaboration with
• Ian Sargent, University of Oxford, United Kingdom

Other academic activities
• Member of the board of the guideline program of the Dutch society for Obstetrics and Gynaecology (until 2008)
• Internal Audit Team, Academic Medical Centre, Amsterdam, The Netherlands

Teaching activities
• Vice -head Teaching programme residents of Obstetrics and Gynaecology
• Head Traningprogramme Fellows Perinatology
• Master Classes for students of Medicine
• Lectures for students of Medicine
• Tutor activities for students of Medicine
• Coaching of master student midwives

Post academic courses last five years
• Practical Biostatistics, 2006 AMC
• Training clinical epidemiologist as part of clinical fellow programme AMC, 2005-2006 (NIHES: Maternal and child health, 2005 Systematic reviews theory and practice, EMGO VUMC, 2005)
• Training Evidence Based Medicine Gynaecology, NVOG, 2004

Memberships
• Member of the Dutch Society of Obstetricians and Gynaecologists
• Member of the National workingparty Perinatology
• Member of the ISSHP

Committee
• Chairman of the graduation committee of the Master study Midwiferey at the AMC
• Chairman Manpower committee Obstetrics and Gynaecology, AMC, The Netherlands

PhD Theses

PhD student Buimer M.
Title The placenta as modulator of fetal prosperity
Promotor Prof. dr. J.A.M. van der Post, Prof. dr. J.H. Kok
Co-promotor Dr. C. Ris-Stalpers, Dr. A.G. van Wassenaer-Leemhuis
University University of Amsterdam, June 2008

PhD student Cnossen, J.S.
Title Prediction of pre-eclampsia. Systematic reviews of test accuracy literature
Promotor Prof. dr. J.A.M. van der Post, Prof. dr. P.J.E. bindels
Co-promotor Dr. G. ter Riet, prof. dr. B.W.J. Mol
University University of Amsterdam, December 2008

PhD student Lok, C.A.R.
Title Microparticles in pregnancy and preeclampsia
Promotor Prof. dr. J.A.M. van der Post, Prof. dr. A. Sturk
Co-promotor Dr. K. Boer, Dr. R. Nieuwland
University University of Amsterdam

PhD student Kok, M.
Title External cephalic version
Promotor Prof. dr. J.A.M. van der Post, Prof. dr. B.W.J. Mol
Co-promotor
University University of Amsterdam

PhD student Rang, S
Title Non-invsive hemodynamic measurements early in pregnancy
Promotor Prof. dr. J.A.M. van der Post
Co-promotor Dr. H. Wolf, Dr. G.A. van Montfrans
University University of Amsterdam

PhD student Ganzevoort, W.J.
Title Plasma volume expansion in early-onset hypertensive disorders of pregnancy. Preeclampsia Eclampsia Trial Amsterdam (PETRA).
Promotor Prof. dr. J.A.M. van der Post, Prof. dr. G.J. Bonsel
Co-promotor Dr. H. Wolf, Prof. dr. J.I.P. de Vries
University University of Amsterdam, Sept. 2007

Planned PhD Theses 2010

K.C. Vollebregt, University of Amsterdam
J. de Haan-Jebbink, University of Amsterdam
S.A. Clur, University of Amsterdam
J.J.Bakker, MSc, University of Amsterdam

Contracts and grant income

Sponsor: Zon-MW Health Care Efficiency Research programme - Cost and effects
Title: Assessment of perinatal outcome after Sustained Tocolysis for early labour (APOSTEL II)
Number: 80-82310-98-08210
Applicants: Van der Post J, Lotgering F, Mol BW et al. (Period of award: 2008-2010)
Amount awarded: € 316.198

Sponsor: Zon-MW Health Care Efficiency Research programme - Implementation
Title: Implementation of the external cephalic version in breech delivery
Number: 80-82315-98-09011
Applicants: Mol BW, Opmeer BC, Van der Post J, Offerhaus P, Fleuren M et al.
Amount awarded: € 384.382 (Period of award: 2009-2011)

Sponsor: Zon-MW Health Care Efficiency Research programme - Cost and effects
Title: Costs and effects of fibronectin as a triage in women with threatened preterm labour (APOSTEL I)
Number: 17099.2302
Applicants: Mol BW, Opmeer BC, Bossuyt PM, Van der Post J, Lotgering F, et al. (Period of award: 2009-2011)
Amount awarded: € 286.413

Sponsor: Zon-MW Health Care Efficiency Research programme and Prevention programme - Cost and effects
Title: Preventing preterm birth: Costs and effects of screening of healthy women with a singleton pregnancy for a short cervical length
Number: 50-50110-96-530
Applicants: Mol BW, Van der Post JA, Opmeer BC, Bossuyt PM et al. (Period of award: 2009-2014)
Amount awarded: € 1.115.203

Sponsor: Zon-MW Health Care Efficiency Research programme - Cost and effects
Title: Long-term maternal and neonatal outcomes in evaluation of obstetric interventions.
Number: 80-82310-98-08208HTA
Applicants: Opmeer BC, Mol BW vd Post et al. (Period of award: 2009-2011)
Amount awarded:

Publications last 5 years

Zie keypub

 

Inaugerale rede 2007

Mijnheer de Rector Magnificus,
Mevrouw de Decaan,
Leden van de Raden van Bestuur van het AMC en OLVG,
Hoogleraren van de Universiteit van Amsterdam en van zusterfaculteiten,
Collega’s en medewerkers van AMC en OLVG,
Assistenten en studenten,
Overige aanwezigen

Verloskunde is het mooiste maar wel een van de zwaarste specialismen van de geneeskunde. Een consult in de verloskunde betekent altijd dubbel werk: we bespreken en behandelen de problemen met de aanstaande moeder EN daarnaast van tenminste een kind. Je hebt dan ook twee dokters nodig als het niet goed gaat, de obstetricus en de kinderarts. Tweelingen, in utero al gewend samen te werken, zijn uitermate geschikt voor dit vak. Verloskunde gaat dag en nacht door en het vak moet zich bezig houden met geboorte en dood, die soms dicht bij elkaar blijken te liggen. Gelukkig, het gaat vaak vanzelf goed, de gevleugelde uitdrukking “laten we het maar even aankijken, dan kunnen we altijd nog zien” is niet voor niets bij ons geboren. Het is ook de crux: blijven opletten, zeker zolang de moeder nog niet is bevallen. De bevalling is de enige echte behandeling van ziekten, die door de zwangerschap ontstaan.
Een van de meest uitdagende problemen in de verloskunde is zwangerschapshypertensie. Ongeveer 5-10% van alle zwangere vrouwen op de wereld krijgt in een of andere vorm met hypertensie te maken, dat is veel, in Nederland ongeveer 10.000 vrouwen per jaar. Zwangerschapshypertensie is de meest voorkomende vorm van secundaire hypertensie in de geneeskunde en betekent simpel gezegd dat een zwangere een bloeddruk heeft van 140/90 mm Hg of hoger. De complicaties die optreden bij zwangerschapshypertensie, behoren tot de belangrijkste oorzaken van moederlijke en kinderlijke ziekte en sterfte. Ze kunnen heel snel ontstaan op een onvoorspelbaar moment. De belangrijkste complicatie is preëclampsie. We spreken van het optreden van preëclampsie wanneer daarbij nierschade ontstaat. We vinden dan eiwit verlies in de urine (proteïnurie). Preëclampsie kan verder leiden tot leverschade, hersenschade en stollingsproblemen waardoor de kans op bloedingen in hersenen, lever of achter de moederkoek vergroot is. Preëclampsie is de meest voorkomende oorzaak van moedersterfte in Nederland en de westerse wereld . Er is een stijgende trend in moedersterfte door preëclampsie in Nederland.[PRN jaarboek 2004]. De oorzaak van preëclampsie is niet goed bekend. Bij de ernstige vormen van preëclampsie is de innesteling van de placenta in de baarmoederwand veranderd. Innesteling of placentatie is een ingewikkeld proces, waarbij de oppervlakte cellen van de placenta, de cytotrofoblastcellen, de binnenbekleding oftewel het endotheel van de spiraal arteriën vervangt waardoor zij verwijden en er meer bloed naar de placenta kan stromen om het kind van voeding en zuurstof te voorzien. Dit proces vindt al grotendeels in de eerste 12 weken van de zwangerschap plaats. De placenta maakt mogelijk dat de moeder het deels allogene kind accepteert en het kind van voeding wordt voorzien voor de rest van de zwangerschap. U zult begrijpen dat deze voedselvoorziening te kort schiet als de placenta niet goed werkt. Het kind groeit niet goed, blijft veel te klein en kan zelfs zuurstof tekort krijgen en moet dan vroegtijdig geboren worden om niet voor de geboorte te overlijden. De placenta, die zelf ook te weinig zuurstof krijgt gaat stoffen afscheiden, die zorgen dat de bloeddruk van de moeder omhoog gaat om meer bloed naar de uterus te laten stromen en er komen stoffen vrij die het endotheel van de vaten van de moeder beschadigen. De bloeddruk regulatie wordt gestoord, nieren en lever raken beschadigd en de moeder kan ernstig ziek worden. Zij geneest pas na de bevalling. Tot die tijd moeten we proberen complicaties te voorkomen onder meer door goede bloeddruk behandeling.
De eerste klinische verschijnselen van ziekte openbaren zich normaal gesproken op zijn vroegst pas vanaf 24 weken zwangerschapsduur, 3 maanden na de volledige innesteling van de placenta. Er is dus een lange fase waarin er niks mis lijkt te gaan.
Het feit dat vroeg in de zwangerschap (en zelfs ervoor) de basis wordt gelegd voor ziekten die later duidelijk worden bij het kind is een steeds belangrijker concept in de moderne verloskunde en geneeskunde. Dit reikt heel ver. Het beroemde Hongerwinter onderzoek aan deze Universiteit onder leiding van onder andere Bossuyt en Bleker heeft mede duidelijk gemaakt dat een tekort aan voeding vooral in het eerste trimester van de zwangerschap een negatieve invloed heeft op de cardiovasculaire gezondheid van de in de baarmoeder ondervoede kinderen. Al eerder was bekend dat als je groeivertraagd bent bij de geboorte je een groter risico hebt op diabetes type 2 later in het leven. Diabetes type 2 is wereldwijd op dit moment het grootste gezondheidsrisico . [zie dissertatie: Susanne de Rooy, WHO]. Prenatale beïnvloeding van latere gezondheid is bekend geworden als de Barker hypothese naar de Engelse epidemioloog David Barker of algemener Developmental Origins of Health and Disease, DOHaD. Uit dierproeven is bekend dat deze effecten zich zelfs over meerdere generaties kunnen uitstrekken. Het precieze mechanisme van deze intrauteriene programmering is onbekend.
Placentatie is dus een zeer belangrijk proces met consequenties voor de gezondheid van moeder en kind op korte termijn maar ook voor het verdere leven. Mijns inziens moet veel inspanning worden verricht deze processen verder te ontrafelen.

Voor de behandeling van preëclampsie helpt dit ons voorlopig echter niet. De enige echte behandeling is bevallen en het gewenste moment komt voor het kind soms veel te vroeg.
Voor ik verder ga over preëclampsie, wil ik u eerst meenemen naar de dagelijkse praktijk op de verloskundige afdeling van de vrouwenkliniek in het AMC om een aantal specifieke problemen van verloskundige zorg te bespreken. Een aantal voorbeelden hebben betrekking op de preëclampsie, dus we verlaten het onderwerp niet geheel.

Informatie geven en waarderen:
We verdelen de zorg in Nederland in laag risico en hoog risico zorg. Laag risico zorg vindt in de eerste lijn plaats onder verantwoording van de verloskundige, en hoog risico zorg onder verantwoording van de gynaecoloog. Derde lijs verloskundige zorg, het hoogste risico, vind plaats in de neonatologische centra, ziekenhuizen met een neonatale intensive care en obsterische high care. Omdat risicoselectie de basis is van de organisatie van onze zorg moeten wij de zwangere vrouw goed kunnen voorlichten over de kansen op ziekte. Zij wil een geïnformeerde keuze maken over behandeling. Dit patiëntenrecht is vastgelegd in een aantal wetten waaronder de WGBO. Onze voorlichting is gebaseerd op de kennis die we bij voorkeur hebben gekregen uit goede cohort studies, gerandomiseerde trials en systematische reviews, het hoogste niveaus van bewijs. We hebben dan ook de plicht dit bewijs te verzamelen.
Het denken in kansen of risico’s is moeilijk voor een zwangere patiënt. Sprak Levi in zijn inaugurale rede over het feit dat in de spreekkamer de “numbers needed to treat” altijd een is, in onze spreekkamer zijn de “numbers needed to treat” minimaal 2 en NOG meer in geval van een meerlingzwangerschap. De waardering van de risico’s is dus extra lastig voor de aanstaande moeder. Bijvoorbeeld, voor een moeder met ernstige preëclampsie, kan het voor haar gezondheid voordelig zijn om te bevallen terwijl dit voor het kind nog nadelig is als het daardoor veel te vroeg of onvoorbereid geboren zou worden. Dit heet divergentie van eindpunten. Hoe zwaar aan die verschillende kansen wordt getild is ook niet duidelijk. Men noemt dit onduidelijke hiërarchie. Hoeveel ziekte wil een moeder op zich nemen voor de gezondheid van haar kind? Meestal veel maar het verschilt per individu. Inzicht in de waardering van patiënten van deze verschillende risico’s is belangrijk vooral in de verloskunde; we weten daar nog niet veel van.
De dilemma’s voor een ernstig zieke moeder bij een keuze voor vroeggeboorte van haar kind zijn in een recent rapport van de Nuffield Council on Bioethics uit Groot Brittanie zeer goed beschreven. Dit rapport behandelt de problemen bij beslissingen in de intensieve zorg van foetus en neonaat. Het is mijns inziens verplichte literatuur voor iedereen die met deze problemen te maken heeft. Deze werkgroep geeft ook aan dat vrouwen bij wie een ernstige vroeggeboorte dreigt niet alleen een gynaecoloog, maar ook een neonatoloog moeten kunnen consulteren. Mede daarom is deze zorg in Nederland geconcentreerd in tien neonatale centra.
Ook onze beroepsgroepen kunnen worstelen met de waarde van beschikbare informatie. Ik geef een voorbeeld uit de praktijk. Wanneer een kind in stuit ligt aan het einde van de zwangerschap is bevalt ongeveer 78% van de vrouwen met een keizersnede. Een keizersnede geeft in de huidige zwangerschap een klein extra risico op ziekte voor de moeder en bij een volgende bevalling extra risico voor moeder en kind. Bij 1-2 op de honderd moeders scheurt het litteken bij een volgende baring. U moet weten dat het in ongeveer 50% van de gevallen lukt om het kind uitwendig te draaien tot hoofdligging bij gelijktijdige toepassing van weeënremming. Deze behandeling is bij goede bewaking van het kind zonder grote risico’s. Hoewel in ongeveer 1 op de 200 versies een spoedkeizersnede gedaan moet worden wegens problemen ontstaan bij het draaien van het kind, worden er uiteindelijk toch minder minder keizersneden gedaan. De kans op een keizersnede bij een geboorte in hoofdligging is namelijk veel lager. Hoe wordt er nu geadviseerd bij stuitligging a terme? De beroepsverenigingen van gynaecologen en verloskundigen, de NVOG en KNOV, staan op het punt ieder een eigen richtlijn of standpunt over het probleem stuitligging welke, met min of meer dezelfde wetenschappelijke informatie als achtergrond, een verschillend advies geven. De NVOG adviseert een versie in het ziekenhuis met weeenremming, de KNOV vindt dat dit in de thuispraktijk kan zonder. Het is duidelijk dat de risico’s door beide beroepsgroepen verschillend worden gewaardeerd. Regie over de uit te brengen standpunten en richtlijnen moet liggen bij besturen van KNOV, NVOG en NVK maar ik roep op in het belang van de patient eenduidige richtlijnen uit te brengen. Het kiezen was immers al dubbel zo moeilijk voor haar!
Ik denk dat het helpt als we gezamenlijk de klinische vragen gaan onderzoeken die de basis van veel richtlijnen vormen. Ik sprak u over de plicht van de professionals kennis over behandelingen te vergaren. Op korte termijn komen gegevens beschikbaar over een onderzoek waarin 360 patiënten met een a terme stuitligging gerandomiseerd zijn voor versie met het medicijn nifedipine als weeënremming of placebo, een neppil. Deze tot nu toe grootste gerandomiseerde trial ter wereld over dit onderwerp is door Marjolein Kok, een van onze assistent gynaecologen uitgevoerd. Belangrijker in dit verband is dat hierin gynaecologen, verloskundigen en leerling verloskundigen van de Verloskunde Academie Amsterdam samen hebben gewerkt.
In veel verloskundige samenwerkingsverbanden wordt overigens al prima samengewerkt; in het AMC is gestructureerd en geregeld overleg met de verloskundigen uit de regio, ook ten aanzien van het probleem stuitligging a terme. Ik zal me inspannen om in verloskundig onderzoek en richtlijnontwikkeling samenwerking te bevorderen. Inzetten van leerling verloskundigen en studenten van de Master opleiding Verloskunde in gezamenlijk onderzoek is investeren in de toekomst. Op dit moment begeleiden we 4 groepen studenten in opleiding tot verloskundige en meerdere aankomende Masters. Tussen de commissie wetenschap van KNOV en NVOG is overleg gaande over het te plannen onderzoek.
Voor de meest voorkomende verloskundige behandelingen moet er of een eenduidige richtlijn zijn of een trial worden uitgevoerd. Als we het aantal geslaagde uitwendige versies in een regio als kwaliteitsparameter registreren meten we direct de kwaliteit van de zorg.
Dit brengt me bij het volgende deel van mijn rede: verantwoording afleggen over handelen en uitkomsten van zorg om de kwaliteit van zorg te verbeteren.
We legden vroeger weinig verantwoording af over ons handelen. Het was immers goed wat er gebeurde, want het handelen was in belang van de patiënt. Toch vond Treub, die in 1896 aan de UvA als hoogleraar aantrad, het al nodig om “integrale statistieken der grote operaties” af te drukken ter lering en bestrijding van de “furor operandi”, een eerste complicatieregistratie of prestatie-indicator, het is maar hoe u dit wilt noemen.
Het verantwoording afleggen zit diep verweven in de organisatie van het AMC en ook in de verloskundige zorg. Bij overdrachten en indicatiebesprekingen wordt als individu verantwoording over het handelen afgelegd aan de eigen maatschap Tevens hebben we in het AMC het instrument van de interne visitatie: een instrument om trots op te zijn ontwikkeld door de helaas veel te jong overleden Leendert Krol. Hierbij wordt gekeken naar algemene kwaliteit van ziekenhuiszorg. Om hier inzicht in te krijgen worden door collega specialisten en verpleegkundigen gestructureerde interviews met alle medewerkers van een afdeling gehouden. Een samenvatting van deze interviews wordt volgens een vast format teruggerapporteerd naar het afdelingshoofd. Je leert niet alleen als gevisiteerde, maar ook als lid van een visitatie team. Ik zal me blijven inzetten voor deze visitaties.
Ziekenhuizen bespreken onderling hun perinatologische zorg. AMC en VU organiseren twee maal per jaar samen met alle clusterziekenhuizen perinatale regionale besprekingen. Ieder jaar tenminste een maal worden perinatale besprekingen met verpleegkundigen, verloskundigen kinderartsen en gynaecologen in alle afzonderlijke clusterziekenhuizen gehouden. Deze zijn ook een prachtig opleidingsmoment voor co-assistenten en assitenten. We werken op dit moment aan ons tweede regionale verloskundig protocol voor de hele regio van de clusters Amsterdam, AMC en VU. Dit gaat over de behandeling van hypertensie. We kunnen als regio tevreden zijn over deze unieke samenwerking waarbij protocolontwikkeling, probleem bespreking en “perinatal audit” hand in hand gaan. Het OLVG heeft als onze partner een sterke rol in richtlijn ontwikkeling voor de verloskunde in de persoon van Dick Bekedam, secretaris van de zogenaamde Otterlo groep, een groep die de verloskundige richtlijnen schrijft voor de NVOG. Samen met hem en de collega’s uit de twee clusters zullen we deze gaan vertalen in verloskundige behandel protocollen die gelden voor de regio.
Audit is het achteraf laten identificeren van factoren die hebben bijgedragen aan een slechte uitkomst, meestal perinatale sterfte, door een panel van experts. Dit heeft een goede traditie op onze afdeling (ZAVIS) door onderzoek van Martine Eskes, Joke Bais en Marianne Alderliesten. Ik zal dit onderzoek in de toekomst voortzetten. Greta Rijninks werzaam bij ons als verloskundige is gestart met de voorbereiding van een audit in het ABCD cohort. Er zijn gedurende het jaar 2002 prospectief gegevens verzameld van meer dan 8000 geboortes in Amsterdam onder leiding van Marcel van der Wal, van de GGD en Gouke Bonsel. We nemen behalve sterfte ook vroeggeboorte, lage APGAR score en groeivertraging in deze audit op. We doen dit in afwachting van een landelijk systeem van audit zoals door Martine Eskes bepleit. Hoewel het duidelijk geworde is dat de perinatale sterfte vanaf 22 weken zwangerschapsduur sinds 2003 aan het dalen is in Nederland van 11.69 promille naar 10.19 promille, moeten we nog verder dalen. We willen tenslotte bij de landen horen met de laagste sterfte.
Verantwoording afleggen betekent mijns inziens ook om patiënten trials als behandeloptie aan te bieden die gaan over dilemma’s van ons handelen. Alle professionals die werkzaam zijn in de verloskunde moeten zich de basale principes van onderzoek eigen kunnen maken. Het is daarom goed dat de verloskundigen de mogelijkheid hebben een Master titel verloskunde te behalen aan de Universiteit van Amsterdam. Jannet Bakker, onderzoeksverloskundige op onze afdeling is een goed voorbeeld. Zij rondde al een gerandomiseerde studie af die de effecten onderzocht van het inleiden van de baring in de vroege ochtend of de avond. Deze werd uitgevoerd in samenwerking met het OLVG, evenals een studie naar de effectiviteit van het gebruik van een intrauteriene druklijn bij inleiden van de baring. Ik zal me blijven inzetten voor deze opleiding samen met Marian van Huis, onze hoofdverloskundige, Rien de Vos, Maas Jan Heineman en Jan van Lith.

Perinatale sterfte is een belangrijke en harde uitkomst parameter. Er kan weinig discussie over zijn wat het betekent. Andere eindpunten zijn minder duidelijk. Kloosterman verwierp in zijn afscheidsrede in 1983 de pH in het navelstrengbloed als surrogaat eindpunt van verloskundig handelen en stelde daar als hard eindpunt een gezond kind in de armen van een gezonde moeder voor in de plaats. Dit zou onnodige interventies voorkomen. Eindpunt voor uitkomst wordt steeds later vastgesteld. Zo liet J Kok in 1998 zien dat 11-16 % van de groeivertraagde en vroeggeboren kinderen uit het POPS cohort bijzonder onderwijs nodig had. Arianne Dessens onderzocht kinderen op 20 jarige leeftijd.
Meer vrouwen met complexe ziekten als congenitale hart- en vaatziekten kiezen ervoor zwanger te worden; we laten steeds kleinere kinderen en jongere kinderen geboren worden en de moeders worden ouder en zwaarder wat meer complicaties geeft. Moedersterfte is gelukkig zeldzaam en alle gevallen worden in de nationale commissie maternale sterfte besproken.
Ten aanzien van lange termijn onderzoek naar moederlijk morbiditeit hebben wij tot op heden nog geen initiatieven ontwikkeld. Lange termijn onderzoek is moeilijk te financieren. We zullen in gesprek moeten met subsidiegevers om geld te verwerven om de ver weg gelegen eindpunten te kunnen onderzoeken. Het is wel een zeer relevante vraag. Sikkema en Franx vatte in 2006 in het NTVG de gegevens samen die bekend zijn over lange termijn follow up van vrouwen bevallen na preëclampsie. De kans op sterfte of opname voor een ischaemische hartziekte als een vrouw een vroege preëclampsie met groeivertraging heeft doorgemaakt is 7 keer verhoogd.

Onderzoek
Het is goed dat Zon MW perinatologische zorg geprioriteerd heeft in het programma “Effecten en Kosten” tot en met dit jaar. Al lang bestaat in het AMC een intensieve klinische samenwerking met de neonatale intensive care nu geleid door Joke Kok. We hebben al bijna 25 jaar een moeder-kind centrum in het AMC. De afdeling neonatologie heeft wereldfaam op gebied van follow-up onderzoek. Met het zogenaamde planningsbesluit werd de samenhang van NICU en gespecialiseerde obstetrische zorg nu OHC geheten erkend en de financiering hiervoor geregeld. Inmiddels is de helft van onze zorg op de afdeling verloskunde OHC zorg. Het is niet goed voor de perinatologische zorg dat we in het AMC organisatorisch niet in EEN Divisie zitten. Ik zou dit graag anders zien.
Ook voor het perinatologisch onderzoek is strategische planning noodzakelijk, Kok gaf dit in haar rede getiteld “in blijde verwachting” in 2001 al aan. Martin Offringa, klinisch epidemioloog en neonatoloog, wees mij er in 2002 op dat het de hoogste tijd was om naar buitenlands voorbeeld een PRU te starten, een perinatal research unit, waar neonatologen, perinatologen en zelfs fertiliteits artsen uit meerdere perinatale centra het onderzoek plannen in een continuüm. De domeinnaam PRU-AMC werd geregistreerd maar het was pas na de komst en inspanningen van de klinisch epidemioloog/gynaecoloog Ben Willem Mol, dat deze plannen in een stroomversnelling zijn gekomen. Binnen 5 jaar tijd is er een nationaal verloskundig samenwerkingsverband gerealiseerd, het Consortium (www.studies-obsgyn.nl) . Er vindt 2 tot 4 maal per jaar structureel overleg op landelijk niveau plaats met alle zeer gemotiveerde betrokken gynaecologen, kinderartsen, research midwives en verpleegkundigen. De hoofden van obstetrie en neonatologie in het AMC hebben hier een belangrijke faciliterende rol in gespeeld, alle hoofden van de perinatologische afdelingen in Nederland steunen op dit moment deze studies en meer dan 40 ziekenhuizen werken mee. Er lopen nu op het AMC ongeveer 15 perinatologische studies die alle facetten van de zwangerschapszorg en perinatologie omvatten. Het gaat van interventies bij extreme groeivertraging tot het wel of niet gebruiken van intrauteriene drukmeting bij de inleiding van de baring of evaluatie van plasma glucose monitoring bij de neonaat. Voor dit jaar zijn er weer een aantal aanvragen binnen het consortium ingediend onder andere over het voorkómen van vroeggeboorte. Ik zal deze ontwikkeling uiteraard blijven steunen.

Van verloskunst naar verloskundige zorg, preconceptioneel tot kleinkind.
De evolutie van de verloskunde is dat zij van verloskunst, behandelen van zwangerschapsaandoeningen en complicaties bij de baring, geworden is tot een vak van voorspelling, vroegdetectie en preventie van ziekten bij vrouwen met steeds meer risicofactoren. Dit kunnen we soms zeer effectief. Ik geef enkele voorbeelden.
Uiteraard speelt de afdeling prenatale diagnostiek een grote rol in de prenatale zorg. Catia Bilardo, Rieteke van Zalen en Eva Pajkrt zijn verantwoordelijk voor deze zorg. Sinds 1 januari van dit jaar zijn we verantwoordelijk voor de kwaliteit van het standaard echoscopisch onderzoek in de regio. Van dit onderzoek is met name het onderzoek en opsporen van aangeboren hartafwijkingen effectief. Kinderen met een aangeboren hartafwijking overleven beter wanneer zij in een gespecialiseerd centrum worden geboren [REF]. Catia Bilardo is een wereld expert op dit gebied. De ontwikkelingen op het gebied van foetaal en placentair RNA en DNA in moederlijk bloed zijn voor de voorspelling van preëclampsie zeer relevant.
Al heel lang werkt Arti Schaap samen met onderzoekers van de medische fysica onder leiding van Martin van Gemert samen om door middel van fysische modellen de complicaties in de circulatie van monochoriale tweelingen te voorspellen. Landelijk follow-up onderzoek van deze tweelingen is gestart.
Kees Boer komt de eer toe een van de eerste gynaecologen in Nederland te zijn geweest die zich bezig heeft gehouden met de zorg voor met HIV geïnfecteerde zwangere vrouwen. Hij is betrokken geweest bij het ontwikkelen van het screeningsprogramma en heeft in samenwerking met de afdeling interne geneeskunde, kindergeneeskunde en onze maatschappelijk werkster Marion Kreijenbroek een behandelprotocol ontwikkeld waarvan onlangs de follow-up is beschreven in de AMRO studie. Dit programma stoelt op voorlichting en behandeling met hoog effectieve anti-retrovirale therapie, HAART geheten, gedurende zwangerschap en bevalling. In het beschreven cohort is geen virus-transmissie van moeder naar de pasgeborenen gevonden. Zevenenzestig procent van de vrouwen beviel vaginaal omdat de virusload gedurende een maand lager dan 50 copies/mL was.
Het bestrijden van verslavingen behoort ook tot speerpunten van onze zorg. Hiertoe behoort ook het bestrijden van roken van sigaretten. Dit levert nog altijd de grootste bijdrage aan groeivertraging.
Onder leiding van Petra Hajenius en Mariette Goddijn is tevens een zogenaamde Early Pregancy Unit gestart, waar vrouwen met vroege zwangerschapsproblemen terecht kunnen voor behandeling. Basaal wetenschappelijk onderzoek naar herhaalde miskramen en extra uteriene graviditeit en klinisch onderzoek gaan hier hand in hand. Hier wordt onder meer samengewerkt met de afdeling klinische genetica en Saskia Middeldorp, interniste. Dit onderzoek gaat ons gegevens opleveren over placentatieproblemen en zal ook ons preëclampsie onderzoek verder helpen. Hier ligt ook de zo vruchtbare brug naar het centrum voor vruchtbaarheids vraagstukken, de excellente afdeling van Fulco van der Veen.
Heel belangrijk is het initiatief van onderzoeksters van de hongerwintergroep, Tessa Roseboom en Rebecca Painter, om met een “Healthy Womb” onderzoeksgroep te starten. Hierbij zal basaal wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van intrauteriene programmering als klinische vraagstellingen worden onderzocht in nauwe samenwerking met onze afdelingen.

Preëclampsie.
We zijn nu weer terug bij de vroege zwangerschap en dus bij de basis van het ontstaan van hypertensie en preëclampsie. Zoals ik al zei is hypertensie en preëclampsie (OMIM 189800,ICD-10 code O10, O11, O13-15) een belangrijk probleem voor ongeveer 10.000 zwangere vrouwen ieder jaar weer.
Andere ziekten als HELLP syndroom (Haemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets, ICD-10 O14.1) lijken varianten van preëclampsie en klinisch worden zij hetzelfde behandeld. Ik kom hier straks op terug. Ik herhaal nog even de belangrijkste kenmerken van preëclampsie: preëclampsie is een placentaire ziekte met ernstige foetale en moederlijke consequenties. Het is niet goed te voorspellen wie ziek wordt en wie niet evenmin als het beloop goed is te voorspellen. Het huidige paradigma is dat ischaemie van de placenta leidt tot endotheel schade bij de moeder en vervolgens een cascade van complicaties die pas stopt na de bevalling. Dat preëclampsie en HELLP syndroom door de placenta worden veroorzaakt blijkt mede uit het feit dat PE/HELLP vaak voorkomt bij een MOLA zwangerschap. Dit is een placenta woekering zonder dat er een kind aanwezig is. Ook is er een interessante beschrijving van een abdominale zwangerschap met preëclampsie. De preëclampsie verdween pas toen 99 dagen na de geboorte van het kind de placenta kon worden verwijderd. [REF].

De behandeling van preëclampsie bestaat uit getimede bevalling en zonodig bloeddrukbehandeling. Zolang de bloeddruk goed onder controle is en er geen foetale nood is worden moeder en kind zonodig klinisch geobserveerd. Dit lijkt voor de leek misschien gemakkelijk maar omdat preëclampsie zo een heterogeen beeld is, blijft behandeling maatwerk.
Patiënten met ernstige preëclampsie, dit is alle preëclampsie onder 32 weken zwangerschapsduur of HELLP syndroom ongeacht de zwangerschapsduur, en alle patiënten met preëclampsie, die een slecht te reguleren bloeddruk hebben of tekenen van ernstige orgaanschade komen in principe in aanmerking voor verwijzing naar een NICU centrum met obstetrische high care, ik zeg het nog maar eens.
In het AMC wordt op drie gebieden onderzoek bij preëclampsie gedaan: evaluatie van klinische behandeling en de pathofysiologische en de genetische achtergrond van deze ziekte.
Klinische behandeling:
Een oude controverse tussen Rotterdam en Amsterdam is beslecht in de PETRA trial. Bij patiënten met ernstige preëclampsie kan bij een zwangerschapsduur onder de 34 weken, zolang de foetale conditie het toelaat, een verlenging van de zwangerschapsduur verkregen worden van gemiddeld 10 dagen bij strikte bewaking van de conditie van moeder en kind. In het AMC en de VU is door Ganzevoort en Rep, bekeken of de behandeling tijdens deze verlenging beter kon gebeuren door plasma volume expansie in combinatie met anti-hypertensiva of alleen met anti-hypertensiva. Primair eindpunt in deze trial was neurologisch onderzoek van het kind bij 2 jaar. Kort gezegd heeft het geven van plasmavolume expansie geen voordeel. Dit wordt dan ook nauwelijks meer toegepast.
De keuze wanneer een bevalling moet plaatsvinden bij ernstige groeivertraging is de moeilijkste uit de perinatologie. Een kind met een geboorte gewicht van 500-1000 gram blijft gemiddeld een maand op de neonatale intensive care (NICU) voor een zeer belastende behandeling. De kans op sterfte bij groeivertraagde kinderen is 2,5 keer zo groot als de kans op sterfte bij niet groeivertraagde te vroeg geboren kinderen (OR 2.56, 95% CI 1.26–5.26) zoals al door Joke Kok gepubliceerd in 1998. Zij hebben een hogere kans op handicaps. Uit de EPICURE studie komt dat in kinderen geboren onder de 26 weken de kans op blijvende handicaps kan oplopen tot meer dan 50% van de overlevenden. Bij 24 weken overleeft nog geen 30% van de kinderen, waarvan de helft met handicaps. Ik noemde reeds het Engelse rapport over de ethiek van deze beslissingen. Dit rapport stelt dan ook, ik vertaal: ‘’Aan de wortel van ons medisch handelen staat terecht de veronderstelling dat dit ten gunste van leven is maar dit kan nooit absoluut zijn. Als er wordt geacht een niet toelaatbaar lijden te bestaan bij verder leven van de baby dan dient dit leven niet het belang van het kind. Niet toelaatbaar betekent: Geen kans, geen doel dienend, ondragelijk”. Tot zover citaat. We hebben nu in Nederland gelukkig consensus over de behandeling van veel te vroeg geboren kinderen, een enorme houvast voor ouders en behandelaars. Verloove publiceerde deze onlangs in de BJOG.
Voor ouders is het een steun dat niet tot elke prijs leven zal moeten voortbestaan. Een item van een minuut op het Journaal te maken over een kind geboren na 22 weken zwangerschapsduur van nog geen driehonderd gram dat 5 maanden oud bij zijn moeder op schoot ligt getooid met een zuurstof bril scoort misschien goed op prime time. Dezelfde nacht volgden al de telefoontjes van ouders naar onze afdeling, nog diep in de rouw over hun bij 23 weken overleden kind. Dit soort verslaggeving dient alleen het “Guiness book of records” of het “We kunnen toch eigenlijk alles” gevoel, maar is niet in het belang van moeders of hun kinderen. De beslissing om niet tot geboorte over te gaan bij ernstige foetale nood in het licht van de slechte levensverwachting en de grote kans op handicaps of om na de geboorte geen intensive care behandeling te geven is net zo moeilijk en ingrijpend als wel behandelen, maar dat zal het acht uur journaal niet gauw halen. Er is overigens mijns inziens geen wezenlijk verschil tussen het wel of geen sectio doen of geven van intensive care behandeling of “comfort”. Het kunnen allen behandelingen zijn die het meest in het belang zijn van de individuele moeder en het kind. Wel is het zo dat we ook hier de plicht hebben onderzoek te doen naar factoren die ons meer houvast geven welke behandeling het beste is voor een groeivertraagd kind.
Door Catia Bilardo en Hans Wolf wordt in het AMC op dit moment een gerandomiseerd onderzoek gedaan hoe de bevalling van ernstig groeivertraagde kinderen het best getimed kan worden binnen een Europese onderzoeksgroep. Hierbij worden drie diagnostische testen, het arteriële doorstromingsprofiel van de navelstreng, veneuze stroom profiel van de ductus venosus van het kind en de variatie van het hartritme van het kind geëvalueerd. Dit onderzoek zal onze kennis over de timing van de geboorte en uitkomsten hopelijk sterk verbeteren. De inclusie verloopt goed.
Binnen het Verloskundig Consortium is van Pampus projectleidster van gerandomiseerd onderzoek waarin geëvalueerd wordt of het beter is om bij milde preëclampsie cq zwangerschapshypertensie ( een diastolische bloeddruk tussen 90 en 100 mm Hg, minder dan 2 gram proteinurie, geen tekenen van orgaanschade) vanaf 36 weken zwangerschapsduur de baring in te leiden of onder goede bewaking van moederlijke en kinderlijke conditie af te wachten. Uikomsten worden in 2009 verwacht. Hoewel milde preëclampsie een veel minder dramatisch beeld is dan de vroege ernstige vorm wordt de algemene gynaecoloog heel vaak met dit beeld geconfronteerd. Het leidt tot veel interventies.
Predictie en preventie:
Omdat preëclampsie een lange preklinische fase kent voordat het zich openbaart in het tweede trimester van de zwangerschap is er veel onderzoek gedaan naar predictie en preventie van preëclampsie. Het onderzoek naar voorspelling is op onze afdeling gericht op een combinatie van hemodynamiek en doorstromingsprofielen van de arteria uterina. In samenwerking met Gert van Montfrans van de interne geneeskunde en John Karemaker van de medische fysica en TNO/BMI is nu onderzoek gaande door Saskia Rang en Karlijn Vollebregt onder leiding van Hans Wolf en Kees Boer naar de vroege voorspelling van preëclampsie door veranderingen in maternale hemodynamiek. Hierbij wordt een combinatie van niet invasieve bloeddruk meetmethoden gebruikt.
Omdat er grote behoefte was de literatuur op het gebied van predictie en preventie van preëclampsie en groeivertraging systematisch te reviewen hebben wij in samenwerking met de universiteit van Birmingham en de afdeling huisartsgeneeskunde (Gerben ter Riet) alle literatuur beschikbaar op dit gebied systematisch gereviewed. Enerzijds zou dat gerichte preventie (met bijvoorbeeld heparine en aspirine) mogelijk maken, anderzijds zou de prenatale zorginspanning beter gericht kunnen worden op de patiënten die echt at risk zijn. Jeltsje Cnossen, binnenkort bij ons in opleiding heeft een totaal van 15.000 titels geïdentificeerd en systematisch gescreend op bruikbaarheid. De te analyseren artikelen werden op systematische wijze beoordeeld. Meer dan tien testen zijn nu gereviewed. De kracht van deze samenwerking schuilt hierin dat de gegevens over predictie van groeivertraging en preëclampsie kunnen worden gecombineerd met die van preventie van deze problemen en modelleren hiervan mogelijk maken. Dit vereist nog veel werk, dat in Birmingham zal worden gedaan. Overigens is preventie van preëclampsie tot nu toe weinig succesvol gebleken. Aspirine en calcium lijken nog enig effect te hebben, vit C en E werken niet bij normaal gevoede vrouwen uit de geindustrialiseerde wereld. Misschien dat vitamine suppletie van deficiënties wel helpt [Merchant AT, Msamanga G, Villamor E, et al. Multivitamin supplementation of HIV-positive women during pregnancy reduces
hypertension. J Nutr. 2005;135:1776-81. PMID: 15987864].

Ons werk in de pathofysiologie is op dit moment beperkt tot onderzoek naar endotheel activatie. Dit werk stoelt op eerder werk van Marja van Wijk en Ed van Bavel van de medische fysica. Christianne Lok onderzoekt op dit moment de rol van micropartikels samen met Rienk Nieuwland en Guus Sturk. Dit zijn kleine membraanfragmenten die van endotheelcellen, trofoblast en bloedplaatjes afgescheiden kunnen worden en geassocieerd zijn met ontstekingsreacties. Deze zogenaamde inflammatoire status zou een van de kenmerken zijn van preëclampsie. Eigenlijk moet ik zeggen dat we voor de inflammatoire status van preëclampsie heel weinig aanwijzingen kunnen vinden. Opvallend genoeg wordt dit bevestigd door het werk van Rogier Donker uit Groningen. Dit zou dit paradigma …

Genetica: ondanks langdurig onderzoek blijft de moleculair genetische basis van preëclampsie onduidelijk [REF]. Bij complexe zwangerschapsziekten als preëclampsie spelen maternale en foetale genetische factoren gelijktijdig een rol. Dit bemoeilijkt de modelvorming in dit onderzoek. Er is een familiaire component in preëclampsie, want dochters van moeders die preëclampsie doormaakten, hebben een verhoogde kans op deze ziekte. Dat preëclampsie zich niet als een monogenetische aandoening gedraagt, blijkt al uit het feit dat er slechte concordantie is van preëclampsie tussen identieke tweelingzusjes. De “genome wide scans” geven ook geen bewijs voor simpele Mendeliaanse overerving. Er zijn veel polymorfismen bij kandidaat genen onderzocht die, en dat is dus niet verrassend, tegenstrijdige resultaten opleveren mede omdat ze gevonden zijn bij mensen met primaire hypertensie, een risicofactor voor het krijgen van preëclampsie.
In 2005 is in Nature Genetics een artikel verschenen waarin werd gesuggereerd dat preëclampsie veroorzaakt wordt door maternale overerving van een mutatie in het STOX1 gen, gelegen op chromosoom 10q22. Door het mechanisme van genomic imprinting zou alléén het maternale allel in placenta tot expressie komen, en als er juist op dat allel een mutatie (C ipv T) aanwezig is, zou dat lijden tot expressie van een gemuteerd STOX1 eiwit Deze verandering zou preëclampsie veroorzaken.
Samen met een groep in Londen hebben Jiska Jebbink als hopelijk toekomstige AGIKO van onze afdeling en promovendus Maarten Buimer in samenwerking met Carrie Ris van het laboratorium kinderendocrinologie laten zien dat beide allelen (zowel het mutante C allel als het normale T allel) frequent voorkomen in de hele populatie. Het C allel komt even vaak voor bij normale als bij pre-eclamptische placenta’s en er waren zelfs 10 placenta’s van normale zwangerschappen die alleen het moederlijke C allel bezaten, wat verantwoordelijk zou zijn voor preëclampsie. Voor imprinting werden geen aanwijzingen gevonden. Deze polemiek loopt nog en is na te lezen in het maartnummer van NG van dit jaar 2007.
We hebben met Carrie Ris een andere weg gekozen om dit probleem te benaderen. Er zijn inmiddels zogenaamde gen-expressieprofielen van gezond en ziek placentaweefsel gemaakt middels een bepaalde techniek die SAGE wordt genoemd. Het idee is dat de zieke placenta genen anders tot expressie brengt dan de gezonde placenta en dat in deze verschillen de sleutel ligt tot de oplossing van de pathogenese van preëclampsie. Uit deze profielen zijn 404 potentiele genen naar voren gekomen, die zich anders gedragen in de preeclamptische placenta. Ze zijn actiever of juist minder actief dan in de controle placenta. We kennen 352 van deze genen, 52 zijn nog onbekend. Enerzijds zal nu onderzoek gestart worden naar het ontrafelen van deze onbekende genen, anderzijds is uit de bekende genen een selectie gemaakt. Daarna is als eerste in een verzameling van placenta biopten van pathologische placenta’s voor een aantal van de 404 gevonden genen met rtPCR bekeken of de bevindingen van de SAGE techniek stand hielden. Een controle experiment dus. Dit was voor 2/3 van deze genen het geval. Met deze set is een eerste experiment door Buimer gedaan. Met behulp van bio-informatica heeft hij aangetoond dat de expressie van 7 genen HELLP placenta’s zeer goed kunnen onderscheiden van preeclamptische en normale placenta’s. Dit is de eerste aanwijzing op genetisch niveau, dat HELLP en preëclampsie een verschillende oorzaak hebben en een sterke aanwijzing dat in ieder geval HELLP geen monogenetische ziekte is. Op dit moment wordt er hard gewerkt aan een PE signatuur. Voor de kenners onder u: sFlt zit bij deze set.
In dit verband moet het uitstekende werk van onze AMC-collega’s Frits Wijburg en Ron Wanders niet vergeten worden. Wanneer een foet homozygoot is voor het gen dat een LCHAD deficiëntie veroorzaakt heeft, dan krijgt de moeder vrijwel zeker HELLP syndroom of een gele lever atrofie. Het omgekeerde geldt echter niet.
De combinatie van basaal wetenschappelijk en klinisch evaluatie onderzoek is de kracht van de organisatie van het AMC. De mogelijkheid om vanuit een PI structuur thema’s te gaan benoemen zoals preëclampsie zal het onderzoek sterk kunnen stimuleren. Ik zal dan ook samen met degenen die in deze oratie zijn genoemd dit thema in het AMC gaan neerzetten. Met zo’n ijzersterke groep moet dit lukken.

Onderwijs en opleiding:
Gynaecologie een vak voor en door vrouwen ook in de opleiding
Aan wat over het onderwijs door onze kapitein van de Divisie, Maas Jan Heineman in zijn oratie van december jongstleden gezegd heb ik niets toe te voegen. Ik sluit me helemaal aan bij zijn woorden en zie in hem een voorbeeld opleider. Ik zal binnen Curius samen met Jan van Lith, de pas benoemde hoogleraar in het OLVG ons vak aan onze aanstaande studenten zo promoten dat we niet in de Engelse situatie komen waarbij er een tekort ontstaat aan jonge artsen die het vak obstetrie willen gaan doen [REF]. Ik wil nog een ding over de opleiding kwijt.
Toen ik mijn familie vertelde dat ik 8 maart mijn inaugurale rede ging houden werd mij ook direct meegedeeld dat dit internationale Vrouwendag was. Zeker voor dit vak is dit een passende dag. Vrouwelijke medisch specialisten zijn sterk in opkomst. Bij de gynaecologen groeit het aandeel vrouwen het sterkst. Was in 2006 nog 37 % vrouw, in 2020 wordt dat 63 %. Van de gynaecologen onder de veertig was vorig jaar al 73 % vrouw. Als we verder willen emanciperen zullen we dit moeten doen met de biologische stroom mee en niet er tegen in. Een keuze voor ouderschap moet juist in de Vrouwenkliniek en ook in alle ziekenhuizen goed verankerd zijn en mogelijk gemaakt worden zo dat deze niet ten koste gaat van de gezondheid van moeder en/of kind. Ik maak echter nog steeds mee dat assistenten in opleiding tot specialist bij mij onder zorg, een telefoontje naar hun afdeling zeggen nodig te hebben om de dienstbelasting tot voor hen aanvaardbare proporties terug te brengen. Het is zo dat werken in ploegendiensten, OOK in het eerste trimester de kans op vroeggeboorte en andere zwangerschapscomplicaties met bijna een factor 2 doet toenemen. Binnenkort zal de CBO richtlijn arbeid en zwangerschap verschijnen. Ik ga er vanuit dat zij met een aanbeveling zullen op dit gebied zullen komen. We moeten overwegen nachtdiensten bij zwangere vrouwen in principe niet toe te staan. Door nachtdienst treedt een ernstige verstoring van het normale menselijke circadiane ritme op. Of dit een oorzaak van de zwangerschapscomplicaties bij nachtdienst is onbekend.
“Ships that pass in the night” was de titel van het Liber Amicorum voor Otto Bleker. Ik moest er op een bijzondere manier aan denken toen ik een persberichtenarchief over het boek van een Vlaamse onderzoeksjournalist Dirk Musschoot las die een analyse maakte van de ramp met de Titanic bijna een eeuw geleden.
“Vrouwen en kinderen eerst” wordt vaak geciteerd als motto ook aan boord van het fatale schip. Maar de werkelijkheid was anders. Ondanks de moedige initiatieven van enkele individuele passagiers en bemanningsleden gingen toch meer dan de helft van de kinderen aan boord ten onder. Er valt niet aan te ontkomen dat er parallellen zijn tussen de Titanic en de huidige maatschappij en dus gezondheidszorg: De accommodaties in alle klassen zijn beter dan ooit tevoren maar de levensverwachting stijgt niet meer, noch kunnen we tevreden zijn over onze perinatale en maternale sterfte. De onkwetsbaar geachte en superluxe Titanic verging. We achten ons onkwetsbaar en kunnen veel zo niet alles. Zie het voorbeeld, dat ik eerder gaf over een kind van 22 weken. Het gevaar van overvoeding en verkeerde voeding is een catastrofe met consequenties voor hele generaties die gaan komen. Het was toen op de Titanic niet zo dat vrouwen en kinderen eerst kwamen, het is nu weer niet zo. De geschiedenis is wat ze is, niet wat we zouden wensen dat ze was. Het bewijs dat het vroeg intra-uteriene milieu bepalend is voor de gezondheid van niet alleen de eerste generatie maar ook voor de generaties erna moet consequenties hebben voor de keuzes die we maken om onze middelen te besteden in de gezondheidszorgonderzoek. Zoals Steegers reeds in de slotbeschouwing van zijn inauguratie aangaf: slechts 1 a 2% van het nationale budget wordt aan preventie besteed. De zorg in verloskunde en gynaecologie neemt nog geen 5% van het totale gezondheidszorgbudget in beslag. Ik wil geen moment de successen van de huidige zorg bij volwassenen bagatelliseren. Mijns inziens is nu echter wel de tijd gekomen het motto “vrouwen en kinderen eerst” echt waar te gaan maken. Keuzes voor meer onderzoek naar bijvoorbeeld de epigenetische factoren die ten grondslag liggen aan intra-uteriene programmering en factoren die innesteling en vroege placentatie bepalen , zullen niet alleen bijdragen aan oplossing van het probleem van preëclampsie, maar geven mogelijk ook een verbetering van de volksgezondheid voor generaties.