1 november 2008
AMC-epidemioloog Janneke van de Wijgert zoekt een middel dat vrouwen tegen HIV beschermt wanneer hun sekspartner geen condoom gebruikt. Over vijf jaar kan het er zijn, denkt ze. Dat had wel eerder gekund, vindt aidsexpert Joep Lange.
Al jaren zoeken aidsbestrijders naar alternatieven voor het condoom. Ze werken aan de ontwikkeling van virusdodende producten die vrouwen in hun vagina kunnen inbrengen om zich te beschermen tegen een besmetting met HIV. Zo’n virusdodend middel of microbicide kan in een gel zitten, of in een kunststof ring die precies om de baarmoederhals past en daar voor langere tijd kan blijven zitten.
Vroeger zijn ook wel middelen getest die een meer algemene bescherming geven tegen ziekteverwekkers, zoals gels die een barrièrelaagje over het vaginaslijmvlies leggen, stoffen die de vaginale afweer versterken door te zorgen voor een zuur vagina-milieu en medicamenten die de buitenste laag van ziekteverwekkers kapot maken. Maar tegenwoordig is de aandacht vooral gericht op de mogelijke preventieve rol van de ‘echte’ aidsremmers: middelen die eveneens voor de behandeling van HIV worden gebruikt of die daar erg op lijken. Zulke middelen kunnen vaginaal gebruikt worden, maar ook in de vorm van een pil die ingeslikt moet worden.
Alle kanshebbers worden grondig getest. Ze zijn bestemd voor jarenlang regelmatig gebruik door gezonde mensen, dus ze mogen geen schadelijke bijwerkingen hebben. Ook geen bijwerkingen die we van een werkzaam medicijn wél zouden accepteren. Maar bovenal: ze mogen de kans op HIV-besmetting niet vergroten. En dat gevaar is niet denkbeeldig. Nonoxynol-9, een bekend spermadodend middel, heeft bijvoorbeeld een anti-HIV werking. Maar het tast ook het vaginaslijmvlies aan, waardoor het virus juist makkelijker het lichaam van de vrouw binnendringt.
twee miljoen euro
Wanneer een stof in een reageerbuisje een anti-HIV werking blijkt te hebben, is het nog maar de vraag of dat ook zo is bij echte mensen die echte seks hebben. Dat is lastig te onderzoeken. Janneke van de Wijgert, senior epidemioloog verbonden aan het AMC Center for Poverty-related Communicable Diseases (AMC CPCD) kreeg onlangs twee miljoen euro subsidie van de European Developing Countries Clinical Trials Partnership (EDCTP) om microbicide-onderzoek uit te voeren in Kigali (Rwanda) en Mombasa (Kenia).
Die subsidie deelt ze met haar collega’s in Afrika en die aan het Instituut voor Tropische Geneeskunde te Antwerpen en de Universiteit van Gent. Van de Wijgert zit een groot deel van het jaar in het buitenland en moet regelmatig zoeken naar het juiste Nederlandse woord: ‘Dat geld gaat vooral naar capacity-building: het trainen van de lokale mensen, zowel praktisch als academisch. En naar het neerzetten of verbeteren van kantoren, klinieken en laboratoria. De infrastructuur in veel Afrikaanse landen is op dit moment niet goed genoeg om klinische studies te doen.’
Het gebrek aan gekwalificeerde werknemers ter plaatse is overigens deels een gevolg van de aidsepidemie zelf. ‘Als ik naar de foto’s kijk van toen ik tien jaar geleden in Zimbabwe werkte, dan is de helft van de mensen die daarop staan nu dood’, vertelt Van de Wijgert.
versnipperd
Onderzoek naar seksueel gedrag is altijd lastig. Dat mensen liegen over hun seksuele gedrag en hun microbicide-gebruik wil Van de Wijgert niet gezegd hebben. ‘Maar ze proberen wel acceptabel over te komen op het onderzoeksteam en niet te shockeren of teleur te stellen.’ Daarom worden in sommige studies de ingeleverde geltubes of de vaginale ringen getest, om te checken of de vrouwen het microbicide wel echt in hun vagina hebben ingebracht. Van de Wijgert: ‘In een studie in Zuid Afrika bleek dat er bij meer dan de helft van de vrouwen die zeiden dat ze de microbicide hadden gebruikt, geen bewijs was dat de applicator in aanraking was geweest met het vaginaslijmvlies. Self-reports over seksueel gedrag zijn nu eenmaal onbetrouwbaar.’
Joep Lange, hoogleraar Inwendige Geneeskunde, in het bijzonder virale infecties, en hoofd van het AMC CPCD, steunt het microbicide onderzoek al jaren. Toch stond zijn naam deze zomer boven een artikel in Science, waarin het onderzoeksveld kritisch werd bekeken. Lange: ‘De research is behoorlijk versnipperd en de mensen die het geld doneren, zoals Bill Gates, hebben vaak geen idee welk microbicide-onderzoek ze moeten stimuleren en welk niet. Dat geldt overigens net zo goed voor het onderzoek naar preventief gebruik van pillen. Er is geen leiderschap, we missen iemand die met een hele grote vuist op tafel slaat.’
Die versnippering bemerkt Van de Wijgert aan den lijve. Ze werkt ook nauw samen met het International Partnership for Microbicides (IPM), een internationaal samenwerkingsverband tussen allerlei overheden en bedrijven die proberen het gat te vullen dat de farmaceutische industrie heeft laten vallen in de ontwikkeling van middelen die HIV voorkomen. De industrie is er wel zijdelings bij betrokken, door levering van knowhow en licenties voor aidsremmers aan – bijvoorbeeld – IPM. Van de Wijgert: ‘Maar zo gauw een aidsremmer niet geschikt lijkt voor behandeling willen ze er zelf verder niet meer in investeren. Preventie, en dan vooral preventie in Afrika, is commercieel veel minder interessant dan het verkopen van medicijnen aan mensen die al HIV of aids hebben. En het is riskanter. Voor je het weet heb je een rechtszaak aan je broek van mensen die ondanks het gebruik van jouw middel toch besmet geraakt zijn. Preventie werkt namelijk nooit voor honderd procent.’
Maar Lange mist juist de commerciële insteek van het ondernemerschap in het HIV-preventie onderzoek: ‘Research die onvoldoende oplevert wordt nu eindeloos voortgezet. Niemand trekt de stekker eruit. In een bedrijf roepen ze dan wel “Ho!”’
resistentie
Ondanks de vele te nemen hobbels hopen Van de Wijgert en Lange dat er binnen vijf jaar aangetoond is dat pillen of microbicides met aidsremmers erin mensen kunnen beschermen tegen HIV. Van de Wijgert werkt zelf mee aan een grote klinische studie in verschillende Afrikaanse landen die eind 2009 gaat beginnen. Onderwerp van de trial zijn een gel en een vaginale ring met de aidsremmer dapivirine erin. Een potentieel probleem is dat het dapivirine-molecuul sterk lijkt op medicijnen die ook gebruikt worden voor de behandeling van mensen die al besmet zijn met HIV. En dat is niet ideaal. De kans bestaat namelijk dat er resistente virusstammen ontstaan als het middel ook op grote schaal preventief gebruikt gaat worden. Patiënten met zo’n resistente stam zijn moeilijker te behandelen doordat bepaalde aidsremmers bij hen niet werken.
Van de Wijgert: ‘Een verschil tussen behandeling en preventie is wel, dat we bij preventie aidsremmers gebruiken die slecht door het lichaam worden opgenomen als je ze aanbrengt in de vagina. Bovendien gebruiken we een veel minder hoge dosis.’
Ze hoopt dat op die manier de aidsremmer-concentratie in de vagina wél hoog genoeg zal zijn om HIV-transmissie tegen te gaan. En dat er aan de andere kant zo weinig aidsremmer in het bloed terecht komt, dat er geen resistentie of andere bijwerkingen optreden.
Lange: ‘Idealiter zouden we bepaalde groepen aidsremmers alleen moeten gebruiken voor behandeling en andere alleen voor preventie. Ook al zou er dan door grootschalig preventief gebruik resistentie optreden, dan zou dat geen problemen veroorzaken voor de behandeling van patiënten. Maar zo’n tactiek is waarschijnlijk pas bespreekbaar als er meer dan voldoende soorten aidsremmers beschikbaar zijn.’
Liesbeth Jongkind
