1 mei 2010
Mensen die regelmatig flauwvallen door een plotselinge daling van de bloeddruk, kunnen dat voorkomen door bijvoorbeeld te hurken of hun benen te kruisen. Wanneer zoiets niet of onvoldoende werkt, schrijven artsen vaak een bloeddrukverhogend medicijn of een pacemaker voor. Promovendus Joost Romme onderzocht het effect daarvan en kwam tot een teleurstellende conclusie.
Basisarts en onderzoeker Joost Romme wil meteen duidelijk maken dat het medisch niet verantwoord is om alle mensen die soms tijdelijk buiten bewustzijn raken, over één kam te scheren. ‘Een wegraking zonder trauma is in de meeste gevallen heel onschuldig, maar soms kan zoiets levensbedreigend zijn. Dat is afhankelijk van de onderliggende oorzaak. Gaat het bijvoorbeeld om hartritmestoornissen, dan kan dat dodelijk zijn. Daar moet je als arts natuurlijk op letten.’ Als meest voorkomende vorm van wegrakingen noemt Romme, die tot voor kort onderzoek deed op de afdeling Klinische Epidemiologie, Biostatistiek en Bio-informatica van het AMC, de syncope. Hierbij neemt de bloedtoevoer naar de hersenen ineens af. Dit kan worden veroorzaakt door een plotselinge vaatverwijding en/of verlaging van het hartritme. Is dit het gevolg van een signaal van de hersenen als reactie op een fysieke of emotionele prikkel, dan is er sprake van een vasovagale syncope, ook wel flauwvallen genoemd.
Syncope-unit
Het AMC is een van de centra in de wereld die zijn gespecialiseerd in wegrakingen. Internist Wouter Wieling, co-promotor van Romme, houdt zich als hoofd van de Syncope-unit al vele jaren bezig met dit onderwerp en publiceert daarover in gerenommeerde wetenschappelijke tijdschriften. Bovendien is hij nauw betrokken bij het maken van internationale richtlijnen om de juiste diagnose voor wegrakingen te kunnen stellen. Om te achterhalen hoe vaak dit probleem voorkomt, ondervroeg zijn onderzoeksgroep jaren geleden de studenten geneeskunde van het AMC. Bijna veertig procent van deze studenten was ooit weggeraakt. Romme: ‘Bij vrouwen komt het bijna tweemaal zoveel voor als bij mannen. Verder weten we dat jongeren er meer last van hebben dan mensen van boven de veertig. Cardiale of neurologische oorzaken van wegrakingen komen weer vaker voor bij ouderen.’
Het onderzoek van Romme, waarop hij vrijdag 21 mei hoopt te promoveren, richtte zich vooral op de onschuldige vasovagale syncope. Dit flauwvallen kan optreden bij verblijf in drukke ruimtes, het ervaren van pijn en langdurige blootstelling aan hitte of stress. De meeste mensen met vasovagale syncope hebben daar slechts een of enkele keren in hun leven last van, maar sommigen heel frequent of zelfs dagelijks. Romme legt uit dat mensen die het heel vaak krijgen, dikwijls ook psychologische klachten hebben, zoals angst en neerslachtigheid. Of dit komt door het flauwvallen of dat die klachten juist flauwvalreacties uitlokken, is onbekend.
Calgary Score
Om vasovagale syncopes goed te kunnen diagnosticeren, wilde Romme weten of de recente Calgary Syncope Symptom Score (Calgary Score) uit Canada daarvoor een geschikt instrument is. Deze bestaat uit zeven diagnostische vragen die bij een bevestigend antwoord telkens een aantal punten opleveren. Hoe hoger iemand scoort, des te groter de kans dat het een vasovagale syncope betreft. Maar deze nieuwe methode was nog niet eerder in de klinische praktijk getoetst en daarom gingen Romme en collega’s de waarde ervan onderzoeken. Ze gebruikten hiervoor de diagnostische gegevens van 503 patiënten die zich de afgelopen jaren met wegrakingen hadden gemeld op verschillende afdelingen van het AMC. Met deze gegevens berekenden ze de diagnose volgens de Calgary Score. Zo bepaalden ze of iemand volgens dit instrument aan vasovagale syncope leed.
De diagnose vergeleken ze vervolgens met de diagnose die een team van deskundigen stelde bij dezelfde patiënten. Hiervoor gebruikte het team – bestaande uit een neuroloog, een internist en een cardioloog – de informatie van aanvullend onderzoek en twee jaar klinische follow-up. Uit de vergelijking bleek dat 87 procent van de patiënten met vasovagale syncope ook volgens de Calgary Score deze diagnose zou krijgen, vertelt Romme. ‘Dat is uiteraard een goed resultaat. Maar bij 68 procent van de patiënten zonder vasovagale syncope zou volgens de Calgary Score ook deze diagnose gesteld worden. Dat is zorgelijk. Want zo diagnosticeer je mensen met een levensbedreigende cardiale of neurologische wegraking met een onschuldige vasovagale syncope. Ik adviseer dan ook om deze methode niet te gebruiken.’
Simpele trucs
Al bij een eerdere studie had de groep van Wieling aangetoond dat mensen vasovagale syncopes met simpele trucs kunnen voorkomen. Zo moeten ze regelmatig water drinken en zout eten en bij mogelijk flauwvallen tegendrukmanoeuvres uitvoeren, zoals hurken, de benen kruisen en in een voorwerp knijpen. Door de spierspanning gaat de bloeddruk omhoog. Of deze aanpak ook werkt bij mensen die vaker van hun stokje gaan dan driemaal per twee jaar, is niet bekend. Romme volgde honderd van die patiënten tot achttien maanden, terwijl ze zichzelf op deze niet-medicamenteuze manier behandelden. Zij moesten tevens vragenlijsten invullen over de kwaliteit van leven. Ook bij hen bleek het aantal wegrakingen af te nemen en de kwaliteit van leven te verbeteren.
Romme was eveneens benieuwd naar het effect van bloeddrukverhogende medicijnen en van pacemakers bij deze categorie patiënten - middelen waarnaar artsen nogal eens willen grijpen, soms zonder de niet-medicamenteuze behandeling te hebben geprobeerd. Het idee is dat een pacemaker de hartslag voldoende op peil kan houden en daarmee ook de bloeddruk. De promovendus dook in de wetenschappelijke literatuur om de twee behandelmethoden te kunnen beoordelen. De bevindingen waren teleurstellend. Voor geen van beide was er voldoende bewijs voor een gunstig effect. Tegelijkertijd vond hij 23 zwaardere patiënten van het AMC, die geen baat hadden bij de eenvoudige trucs, bereid om mee te doen aan een onderzoek naar het effect van het vaatvernauwend middel midodrine. Zij werden gerandomiseerd opgesplitst in twee groepen. Daarvan kreeg de ene groep eerst drie maanden het middel en vervolgens drie maanden een placebo. Bij de andere groep was die volgorde juist omgekeerd. Romme: ‘Tijdens het gebruik van midodrine was het aantal wegrakingen iets minder, maar statistisch niet significant. Ook nam de kwaliteit van leven niet toe. De effectiviteit van midodrine konden we dus niet aantonen bij patiënten bij wie de simpele trucs onvoldoende helpen.’
John Ekkelboom
Greta Garbo in de film Camille uit 1936.
