1 december 2006
Lymfogranuloma venereum (LGV) komt eigenlijk alleen voor in de tropen. Toch dook de geslachtsziekte drie jaar geleden op bij Nederlandse homoseksuele mannen. Promovenda Joke Spaargaren komt tot de conclusie dat LGV al zeker een kwart eeuw homoseksuele mannen in westerse landen treft, en dat er binnen deze groep sinds enkele jaren sprake is van een sterke toename. Zonder dat iemand dat heeft opgemerkt. ‘Een ontnuchterende ontdekking’, stelt Roel Coutinho van het RIVM, tevens hoogleraar Epidemiologie en preventie infectieziekten in het AMC.
De uitgangspunten voor het promotieonderzoek van Joke Spaargaren waren helder. Ze zou zich gaan bezighouden met Chlamydia trachomatis, een bacterie waarmee ongeveer twee tot drie procent van de bevolking is geïnfecteerd. De bacterie veroorzaakt een seksueel overdraagbare aandoening (SOA) die in eenderde van de gevallen tot klachten leidt in het urogenitale gebied, zoals hevige pijn in de onderbuik en de urinewegen. De infectie is goed te behandelen als hij op tijd wordt ontdekt.
Spaargaren richtte de blik niet op die dertig procent met klachten, maar op de overige zeventig procent. ‘Een deel van de vrouwen krijgt helemaal nergens last van’, zegt Spaargaren, ‘maar de rest maakt de infectie toch door zónder die duidelijke klinische verschijnselen. Dat is de meest vervelende vorm, want zonder behandeling kan zo’n verborgen infectie een eileiderontsteking en andere ernstige aandoeningen zoals onvruchtbaarheid veroorzaken. Aandoeningen die niet alleen ingrijpende persoonlijke consequenties met zich meebrengen - denk aan een onvervulbare kinderwens - maar ook zorgen voor extra ziektekosten en verlies van arbeid. Tijdens mijn promotieonderzoek wilde ik factoren vinden die konden voorspellen welke vrouwen met zo’n “stille” infectie later klachten zouden krijgen en welke niet.’
DONDERSLAG
Arts-microbioloog Spaargaren is momenteel werkzaam bij het microbiologisch laboratorium Twente/Achterhoek. Tot eind 2005 werkte ze bij het streeklaboratorium van de GGD Amsterdam met de SOA-poli om de hoek. In 2003 had ze al een groot deel van het voorbereidende werk voor haar onderzoek uitgevoerd door van meer dan duizend vrouwen persoonlijke informatie, uitstrijkjes en bloedmonsters te verzamelen, toen haar onderzoek ineens volledig kantelde. De oorzaak: dermato-venereologen van het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam maakten toen bekend dat op verschillende plaatsen in Nederland lymfogranuloma venereum (LGV) was vastgesteld bij homoseksuele mannen met wisselende seksuele contacten. ‘Die observatie kwam als een donderslag bij heldere hemel’, zegt Spaargaren, ‘want LGV is een infectie met Chlamydiatype L1, L2 of L3 die je alleen maar in de tropen ziet en daar tot ziekte leidt.’
De aandoening begint meestal met een zweertje op de penis. In een volgend stadium ontstaan omvangrijke, zwerende lymfeklierpakketten in de lies. ‘Ze zijn zo groot dat je ze eigenlijk niet kunt missen’, vertelt Spaargaren. ‘Het zweertje kan ook voorkomen in de anus of het rectum en daar leiden tot lymfekliervergroting. Soms ontstaat dan rectale fisteling, waarbij de infectie in en om de anus tot sterke bindweefselvorming kan leiden. Dat bindweefsel maakt passage van ontlasting erg lastig, waardoor menig patiënt vroeg of laat bij een gastro-enteroloog terechtkomt.’
Niemand begreep hoe deze ‘tropische’ SOA met de opvallende symptomen in Nederland verzeild was geraakt. Klopten de Rotterdamse bevindingen wel? En zo ja, hoe en wanneer was de ziekte dan Nederland binnengekomen? Waren er al testen om een infectie met LGV snel vast te stellen? Spaargaren: ‘Ineens doken er zo veel interessante – en voor de volksgezondheid ook urgente – vragen op dat ik meteen met LGV aan de slag ben gegaan.’
DIEPGEVROREN VERLEDEN
Spaargaren onderzocht onder andere hoe lang LGV al in Nederland is; zijn de homoseksuele mannen nog maar net besmet geraakt of speelt die infectie al veel langer? Het antwoord moest komen uit patiëntenmonsters, genomen vanaf 2000, die in de diepvries zitten. Uit dit diepgevroren verleden bleek dat LGV al sinds het nieuwe millennium onder homoseksuele mannen in Nederland voorkomt. En misschien nog wel eerder. Dat is jammer genoeg niet meer aan te tonen, omdat geschikt diepvriesmateriaal van vóór 2000 ontbreekt.
Spaargaren nam contact op met dé Chlamydiadeskundige, de Amerikaan Julius Schachter. Hij had nog oudere monsters in de vriezer liggen en Spaargaren kreeg ruim vijftig rectale uitstrijkjes van LGV-patiënten die in San Francisco werden genomen tussen 1979 en 1985. Spaargaren: ‘In al die monsters vonden we DNA van Chlamydia trachomatis. Achttien daarvan waren van hetzelfde type dat we in Rotterdam en Amsterdam hadden aangetroffen. Dat betekent, dat deze variant van LGV zonder enige twijfel al eind jaren zeventig in Californië aanwezig was. De ‘epidemie’ is dus zeker een kwart eeuw oud, maar we hebben hem niet opgemerkt. Omdat LGV heel weinig voorkomt en niet opvalt. Of omdat LGV zich in westerse landen anders manifesteert. We zien niet of nauwelijks de eerste twee stadia met een zweertje op de penis en grote, zwerende lymfeklieren in de lies. Maar eerder het derde, ernstige stadium.’
Het zou kunnen dat een HIV-infectie hierop van invloed is. Bij seropositieven verandert bijvoorbeeld ook een herpesinfectie van karakter. Mogelijk is er bij LGV iets vergelijkbaars aan de hand. Misschien kan Chlamydia zich handhaven bij homoseksuele mannen door de invloed van HIV, en krijgt het daardoor ook een andere presentatievorm. ‘Een interessant idee, dat alleen door meer wetenschappelijk onderzoek verklaringskracht kan krijgen’, aldus Spaargaren.
Na de Rotterdamse melding ontwikkelde de promovenda samen met de groep van Servaas Morré van de Vrije Universiteit een nieuwe PCR-test waarmee LGV veel sneller dan voorheen kan worden aangetoond. Tegelijkertijd typeerde ze de gevonden LGV-bacteriën zo minutieus mogelijk, wat leidde tot de ontdekking van een variant die nooit eerder was gezien. Deze nieuwe, Amsterdamse variant kreeg de ‘naam’ L2b. En precies dit Amsterdamse type werd eveneens in Amerika gevonden; ook de homoseksuele mannen in het San Francisco van de jaren zeventig en tachtig waren door dit Chlamydiatype geïnfecteerd.
COMPLEET GEMIST
‘Vanuit het oogpunt van volksgezondheid is het natuurlijk een ontnuchterend verhaal’, vindt Roel Coutinho, promotor van Spaargaren en hoofd van het Centrum Infectieziektebestrijding (Cib) van het RIVM. ‘In deze tijd van opduikende infectieziekten – HIV, SARS, vogelgriep, enzovoort – hameren we op een alerte surveillance in de gezondheidszorg. En dan blijkt dat alle westerse landen deze LGV-infectie compleet hebben gemist. Want achteraf gezien bleek LGV ook al vóór 2003 aanwezig te zijn in andere Europese landen. Nota bene bij HIV-positieve homoseksuele mannen die goed gevolgd worden vanwege hun behandeling met verschillende aidsremmers en hun hoge risico op infectieziekten. Dat stemt natuurlijk niet vrolijk.’
Het maakt volgens Coutinho eens te meer duidelijk dat alleen surveillance onvoldoende is. Juist de alerte klinische blik tijdens het directe contact met de patiënt blijft onmisbaar. Evenals gericht laboratoriumonderzoek. Het is aan de opmerkzaamheid van de Rotterdamse artsen te danken dat we de epidemie op het spoor zijn gekomen. Aan de andere kant deelt Coutinho wel de kritiek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, die stelt dat de artsen hun ontdekking eerder hadden moeten melden. Nu hebben ze daarmee gewacht totdat hun wetenschappelijke publicatie was verschenen. Coutinho: ‘Ik denk dat geen enkel tijdschrift in de wereld een artikel afkeurt omdat de ontdekking van een nieuw infectieziekteprobleem meteen gemeld is bij degenen die verantwoordelijk zijn voor de openbare gezondheidszorg.’
Pieter Lomans
