Vaak infecties door bacteriën

1 april 2013

Bacteriën zijn vaker dan gedacht de boosdoener als er een ontsteking optreedt na injecties met een gel die rimpels of lippen opvult. Tot jaren na de inspuitingen kunnen zij nog ernstige infecties veroorzaken. Dat blijkt uit een tienjarige Deense studie waaraan AMC’er Bas Zaat meewerkte. De vondst heeft mogelijk gevolgen voor de behandeling van complicaties door fillers.

Anti-rimpelbehandelingen, lipvergrotingen, wangopvullingen, kinimplantaten: een aanzienlijk deel van de bevolking heeft er niet het minste probleem mee om zo’n cosmetische ingreep te ondergaan. Er zijn allerlei materialen die in of onder de huid worden aangebracht om het gewenste effect te bereiken.
Populair zijn de fillers voor de Angelina Jolie-lippen en het wegwerken van storende rimpels in het gezicht. Ze zijn ruwweg in twee groepen te verdelen: afbreekbare en niet-afbreekbare biologische gels. In de eerste categorie vallen bijvoorbeeld collageen en hyaluronzuur. Na verloop van tijd (drie tot negen maanden) zijn ze weer uit de huid verdwenen, zodat nieuwe injecties nodig zijn. Dat maakt deze producten relatief duur. Daarom kiezen veel mensen voor categorie nummer twee, waaronder stoffen vallen als polymethyl-methacrylaat en hydrofiel polyacrylamide.
Na inspuiting van deze gels treedt vaak een ontstekingsreactie op: de huid wordt rood en gaat zwellen. Meestal gebeurt dat vlak na de injectie; de verschijnselen verdwijnen redelijk snel weer. In sommige gevallen is de ontstekingsreactie veel te heftig of blijft de reactie maar duren, soms jarenlang, en ontstaan harde, pijnlijke onderhuidse bulten of vuurrood littekenweefsel rondom de plek van de injecties. Soms is er in het begin niets aan de hand en gaat het tot vijf jaar later pas mis. In alle gevallen is een medische ingreep noodzakelijk.
Artsen verschillen van mening over de oorzaak van de complicaties. De meesten houden het er op dat de patiënt overgevoelig is voor de filler en dienen steroïden toe om de afweer te onderdrukken. Als dat niet helpt, moet het weefsel waar de filler is ingespoten, verwijderd worden, waardoor vaak ontsierende littekens achterblijven.

Bevriende chirurgen
Maar er zou ook iets anders aan de hand kunnen zijn. Een handjevol publicaties wijst bacteriën aan als oorzaak van de ontsteking. De Deense patholoog Lise Christensen is verantwoordelijk voor een deel van die studies. Op verzoek van bevriende plastisch chirurgen begon ze met het onderzoeken van weefsel dat in contact was geweest met materialen die voor cosmetische doeleinden worden gebruikt, met name fillers. Daarbij trof ze soms bacteriën aan.
Er was tot nu toe echter nooit een studie uitgevoerd onder een groot aantal patiënten die naar de aanwezigheid van bacteriën kijkt. Grootste struikelblok is het verzamelen van genoeg huidbiopten voor zo’n onderzoek. Het kostte Christensen bijna tien jaar om er genoeg bij elkaar te krijgen van patiënten die ernstige ontstekingsreacties kregen na injecties met een filler.
Via bevriende chirurgen verzamelde Christensen alle biopten waar ze maar de hand op kon leggen. Het ging om materiaal van patiënten die zowel afbreekbare als permanente fillers hadden gekregen. Ze slaagde er ook in om van 28 controlepersonen weefsel te vergaren. Die hadden geen ontstekingsreactie van de gel gekregen, maar de cosmetische correcties waren niet goed uitgevoerd waardoor ze moesten worden overgedaan. Daarbij werd een miniem stukje huid weggenomen voor de studie van Christensen.

Biofilm
Op een congres in Zweden ontmoette Christensen medisch microbioloog Bas Zaat, die daar een lezing had gegeven over infecties bij biomaterialen als katheters, kunstheupen en andere implantaten. De AMC’er onderzoekt waarom bacteriën die zich rondom deze materialen nestelen, langdurig problemen kunnen veroorzaken. Hij heeft onder andere ontdekt dat ze niet alleen een biofilm op het lichaamsvreemde materiaal maken, maar ook in het weefsel er omheen overleven, zelfs in afweercellen die hen moeten opruimen. De bacteriën in de biofilms en in de afweercellen zijn vaak slecht te behandelen met antibiotica.
Zaat: ‘Tijdens het diner na het congres zat ik naast Lise Christensen. Ik vertelde hoe belangrijk het is dat je in het weefsel rondom het biomateriaal kijkt. Waarop zij reageerde: “Dat doe ik al tien jaar”. Ze vertelde dat ze vaak bacteriën vond in biopten van mensen die na een cosmetische injectie last hielden van ontstekingen.’ Christensen vroeg Zaat om te adviseren bij haar onderzoek en mee te schrijven aan de publicatie. Het artikel verscheen in februari online in het toonaangevende blad Clinical Infectious Diseases.
In de publicatie staan alleen de resultaten van onderzoek op biopten van patiënten die permanente polyacrylamide fillers gebruikten. Over de andere gels konden geen conclusies worden getrokken omdat er te weinig weefsel voorhanden was. Maar wat er bij de patiënten met niet-afbreekbare fillers werd gevonden, loog er niet om: bij 53 van de 54 patiënten zijn bacteriën aanwezig in het biopt. Het gaat om soorten die normaal op de huid voorkomen. Bij de 28 controlepersonen bleken de biopten ‘schoon’: er waren geen bacteriën aanwezig.

Op de lip gebeten
De gevonden micro-organismen zaten tot vijf jaar na de injecties nog in clusters in het met filler geïnjecteerde huidweefsel. Sommige patiënten ondervonden daar pas na lange tijd hinder van. Zaat: ‘In eerste instantie lijkt de ingreep goed te zijn gegaan. Dan ontstaat plots toch een ontstekingsreactie. Dat bleek te gebeuren bij patiënten die kort daarvoor een verwonding hadden opgelopen op de plek waar was geïnjecteerd. Ze hadden bijvoorbeeld op hun lip gebeten, of kregen een botoxinjectie of een verdoving voor een kaakoperatie. De aanwezige bacteriën belandden daardoor vermoedelijk alsnog in het weefsel met de filler.’
‘Opnieuw een bewijs dat lichaamsvreemd materiaal de gevoeligheid voor infecties behoorlijk kan verhogen’, stelt Zaat. Hoe vaak dat bij fillers voorkomt, is onbekend. Cosmetische klinieken zijn niet scheutig met deze informatie. Bovendien melden mensen bij wie de gel grote problemen veroorzaakt, zich vaak niet bij degene die de injecties toediende, maar gaan ze naar het ziekenhuis. Observationele studies noemen verschillende percentages als het gaat om ontstekingen na het toedienen van permanente fillers. Bij mensen die polyacrylamide geïnjecteerd kregen, rapporteert 6,8 procent ernstige klachten. Injecties met polymethyl-methacrylaat in kleine, oplosbare bolletjes zorgen bij 4,5 procent voor grote problemen.

Fabrikanten
Christensen: ‘Bacteriën lijken te gedijen in de gel. Het materiaal mag natuurlijk niet te toxisch zijn voor het lichaam, maar daardoor versterkt het helaas wel de groei van deze micro-organismen. Hoe hevig de ontstekingsreactie is, hangt af van het soort materiaal dat wordt gebruikt. De meeste problemen zien we bij de fillers die permanent in het lichaam blijven.’
Zaat legt uit dat de eigenschappen van het materiaal van belang zijn: sommige materialen veroorzaken een veel heviger ontstekingsreactie als er bacteriën bij komen dan andere. ‘Voor fabrikanten van biomaterialen is dit een relevante kwestie.’
Maar zijn de problemen veroorzaakt door bacteriën te voorkomen? Christensen en Zaat adviseren: allereerst steriel werken. Het ontsmetten van de huid verwijdert echter niet alle bacteriën, dus het is ook belangrijk dat de injectie op de juiste wijze door een deskundige wordt toegediend. En last but not least: het zou moeten worden onderzocht of het geven van antibiotica voordat de ingreep plaatsvindt, helpt om de problemen voor te zijn.

Irene van Elzakker