NFU rapportage 2016 over patiëntveiligheid en calamiteiten

1. Inleiding

Het AMC stelt hoge eisen aan zijn patiëntenzorg en het verbeteren van patiëntveiligheid is een essentieel onderdeel van de AMC-cultuur. Er wordt continu gewerkt aan het leveren van de beste zorg. Het AMC is open over calamiteiten [1]. Veiligheid en vertrouwen voor alle betrokkenen bij een calamiteit is hierin van groot belang. Alleen zo kunnen we blijven leren en verbeteren ten behoeve van de veiligheid van de patiënt.

Incidenten in het AMC worden gemeld door betrokkenen. Wanneer ingeval van een ongewenste gebeurtenis of uitkomst het vermoeden bestaat dat sprake is van een calamiteit, wordt hiervan ook een melding gedaan aan de medische directie. Deze belegt een bespreking met de betrokken medewerkers en hoofden van de betrokken afdelingen om te beoordelen of er sprake is van een calamiteit. In dat geval doet de medische directie melding bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en wordt conform de procedure een onderzoeksteam geformeerd.

Als er melding bij de IGZ is gedaan, wordt een onderzoeksteam gevormd met de opdracht na te gaan welke omstandigheden van belang zijn geweest bij het optreden van de ongewenste gebeurtenis of uitkomst. Het onderzoeksteam bestaat uit twee leden van het Analyse expertteam (AET, een groep medewerkers die getraind zijn in incidentanalyse) en twee inhoudelijk deskundigen. Geen van de leden van het onderzoeksteam is betrokken (geweest) bij de calamiteit. Het onderzoeksteam beschrijft een feitelijke reconstructie van het incident. Daartoe heeft het toegang tot alle relevante informatie en spreekt met alle betrokkenen, onder wie in elk geval de zorgverleners als ook de patiënt of zijn nabestaanden, tenzij de patiënt of nabestaanden dit nadrukkelijk niet willen. Op basis van de reconstructie wordt een incidentanalyse verricht met behulp van de zogeheten Tripod ß [2] methodiek, waarna conclusies worden geformuleerd. Het onderzoek beoogt met name antwoord te geven aan de patiënt (nabestaanden, familie) en de zorgverleners over hoe de (mogelijke) calamiteit heeft kunnen plaatsvinden en wat er gedaan kan worden om soortgelijke calamiteiten te voorkomen. Het onderzoeksteam doet daarvoor aanbevelingen. Na bespreking van de onderzoeksrapportage door de medisch directeur met de hoofden van de betrokken afdelingen worden de aanbevelingen omgezet in concrete verbetermaatregelen. Daarbij worden de personen die verantwoordelijk zijn voor de implementatie aangewezen. Deze rapportage wordt vervolgens toegezonden aan de IGZ en gedeeld met de patiënt of nabestaanden en de betrokken medewerkers.

Voor voldoende breed, diepgaand en betrouwbaar onderzoek in geval van een mogelijke calamiteit en om in te kunnen spelen op de informatie die bij het onderzoek is verzameld en die aanleiding is om de scoop van het onderzoek aan te passen, is soms meer tijd nodig dan de termijn van 8 weken die de IGZ hanteert. Indien het onderzoeksteam dit gerechtvaardigd vinden wordt, via de medische directie, uitstel gevraagd bij de IGZ.

In het AMC heeft de Raad van Bestuur een calamiteitencommissie ingesteld, die toezicht houdt op het proces van melding, beoordeling, onderzoek en implementatie van verbetermaatregelen.
Een open en veilige discussie over incidenten en calamiteiten in de patiëntenzorg is essentieel om veilige en goede zorg te blijven bieden.

Kerngegevens

In 2016 zijn er 56 meldingen bij de medisch directie gedaan van mogelijke calamiteiten, deze meldingen zijn conform de bovengenoemde procedure besproken. Dit heeft geleid tot de volgende beoordeling:

In 26 gevallen was er voor het AMC geen reden om een melding te doen. In 3 gevallen betrof het een mogelijke calamiteit in een andere instelling, deze heeft daarvan melding gedaan en het AMC heeft informatie verstrekt. In 23 gevallen was de conclusie dat het geen calamiteit betrof.

In 30 gevallen is er door het AMC melding gemaakt. Bij de bespreking leek in 16 gevallen de kwaliteit van zorg in het geding, in 24 gevallen was er sprake van ernstige schade of overlijden. In 13 gevallen leek er een relatie te zijn tussen de tekortkoming en de schade. In 19 gevallen bestond twijfel of was er een andere reden om melding te doen.

In 2016 zijn er 32 meldingen bij IGZ gedaan van een (mogelijke) calamiteit, waarvan 2 gemeld door andere zorginstellingen. De IGZ beoordeelt de rapportages, in onderstaand figuur zijn de beoordelingen over 2016 weergegeven. Niet van toepassing wil zeggen dat de IGZ oordeelt dat er geen sprake was van een calamiteit. Dit was van toepassing op 10 gemelde mogelijke calamiteiten. Momenteel is er van 1 (mogelijke) calamiteit nog geen reactie ontvangen, dit betreft een melding (en onderzoek) gedaan door een instelling elders. Bij 1 melding is n.a.v. het meldingenoverleg IGZ besloten deze door te sturen naar het team eigen onderzoek en expertise van de IGZ en is de IGZ op bezoek gekomen.

2. Betrokkenheid patiënt/familie/nabestaanden

Patiënten (familie, nabestaanden) worden altijd benaderd en gevraagd mee te doen aan het onderzoek. Patiënten (familie, nabestaanden) kunnen hierbij aangeven wel of niet te willen deelnemen. In 2016 hebben bij 23 van de 32 onderzoeken patiënten (familie, nabestaanden) geparticipeerd in het onderzoek.

3. Oorzaken

De mogelijkheid bestaat om de conclusies van de onderzoeken te rubriceren in zgn. basis risicofactoren. Over 2016 zijn de conclusies niet bij alle onderzoeken op een dergelijke manier gerubriceerd en bestond nog geen afspraak over de definitie en uniforme toepassing. Over 2016 kunnen hierover dan ook geen betrouwbare resultaten worden geproduceerd.

4. Verbetermaatregelen

In totaal zijn er naar aanleiding van de 32 (mogelijke) calamiteiten 92 verbetermaatregelen afgesproken. Er zijn er 81 gerealiseerd, 11 verbetermaatregelen worden momenteel geïmplementeerd.

De meest voorkomende verbetermaatregelen zijn het verduidelijken/expliciteren (werk)afspraken/protocollen/beleid en verbeteren documentatie in dossier (EPIC).

Voetnoten

1. Calamiteiten volgens de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg: 'Een calamiteit, is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid.'

2. Tripod ß is een methode waarmee incidenten onderzocht worden. De focus ligt niet op het menselijk falen maar op het identificeren van de directe en onderliggende oorzaken op systeem en organisatie niveau, waardoor het incident kon gebeuren.

Disclaimer:

Dit is de eerste keer dat de umc’s gelijktijdig rapporteren over de calamiteiten die zij aan de Inspectie melden. De processen voor het doen van de meldingen verschillen nu nog tussen de umc’s onderling.

Daardoor zijn de rapportages niet geheel vergelijkbaar. Het streven is deze meldprocessen het komende jaar te uniformeren.