Patiëntenveiligheid en calamiteiten

Het AMC stelt hoge eisen aan zijn patiëntenzorg en patiëntveiligheid is een essentieel onderdeel van de AMC-cultuur. Er wordt continu gewerkt aan het leveren van de beste zorg. Het AMC is open over calamiteiten. Veiligheid en vertrouwen voor alle betrokkenen bij een calamiteit is hierin van groot belang. Alleen zo kunnen we blijven leren en verbeteren ten behoeve van de veiligheid van de patiënt.

Als er een calamiteit in de patiëntenzorg plaatsvindt, onderzoekt het AMC hoe en waardoor deze heeft kunnen plaatsvinden en hoe het in de toekomst voorkomen kan worden. Hierbij wordt gesproken met alle betrokkenen, waaronder in ieder geval de patiënt en/of zijn nabestaanden en de zorgverleners. Het belangrijkste doel van dit onderzoek is dat er antwoord wordt gegeven aan de patiënt (nabestaanden, familie) en de zorgverleners op de vraag wat er is gebeurd, hoe het heeft kunnen plaatsvinden en wat er gedaan kan worden om soortgelijke calamiteiten te voorkomen. Op basis van de uitkomsten van het onderzoek worden veranderingen doorgevoerd om herhaling te voorkomen.

Een open en veilige discussie over incidenten en calamiteiten in de patiëntenzorg is essentieel om veilige en goede zorg te blijven bieden.

In 2016 zijn er 55 ernstige incidenten besproken door de medische directie met de betreffende afdelingshoofden. Daarvan zijn er na zorgvuldige beoordeling dertig gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) als (mogelijke) calamiteit. Het AMC heeft geparticipeerd in twee andere onderzoeken, waarvan melding werd gedaan door een andere instelling. Er zijn geen andere onderzoeken in het AMC gestart op verzoek van de IGZ.

Onderzoek vindt plaats met behulp van de Tripod ß-methodiek door een intern onderzoeksteam, ingesteld door de medische directie. Op basis van de geïdentificeerde risicofactoren zijn er verbetermaatregelen vastgesteld. In 2016 zijn er meerdere professionals opgeleid tot Tripod ß-methodiekonderzoeker.

In het AMC is een calamiteitencommissie ingesteld, die als doel heeft toe te zien op een snel en grondig proces van melding tot verbetermaatregel als ook de interne communicatie te bevorderen om te blijven leren en verbeteren.

Bij twintig van de in totaal 32 meldingen is op het moment van deze rapportage een reactie en oordeel van de IGZ ontvangen. Bij zes van deze 32 meldingen werd na onderzoek geoordeeld dat er geen sprake was van een calamiteit, zowel door het onderzoeksteam als door de IGZ. De IGZ beoordeelt de rapportages op proces, reconstructie, analyse, conclusie, verbetermaatregelen, nazorg en de reactie van de Raad van Bestuur.

De IGZ heeft bij geen van de meldingen nader onderzoek verricht en oordeelde steeds dat het onderzoek voldoende en/of goed was verricht en dat er passende maatregelen waren getroffen.

Het AMC kijkt steeds kritisch naar de resultaten van door de verleende patiëntenzorg en spant zich continu in om deze verder te verbeteren.

Er vinden jaarlijks meerdere prospectieve risico-analyses plaats van hoogrisicoprocessen. Daarnaast is het AMC een traject gestart met de Nederlandse Federatie van Universitair Medisch Centra (NFU) met als uiteindelijke doel van elkaar te leren en calamiteiten te voorkomen.

Het AMC hanteert de definities zoals de Inspectie voor de Gezondheidszorg deze heeft opgesteld, zie brochure.