U wilt de vragenlijst NA, die u van de afdeling anesthesiologie heeft gekregen, ondertekend en gescand digitaal naar ons toesturen. Dat kan eenvoudig met dit online formulier.

  1. Stap 1
  2. Stap 2
Stap 1

Checkt u goed of uw handtekening op het formulier staat, want vragenlijsten zonder duidelijke handtekening kunnen wij helaas niet in behandeling nemen.

Wilt u zelf een bevestiging dat u het formulier verstuurd heeft? Vul dan hieronder uw naam en e-mailadres in.