Intakeformulier poliklinische apotheek

Intakeformulier voor de poliklinische apotheek Amsterdam UMC locatie AMC.

Uw gegevens

Geslacht*

Mannelijk

Vrouwelijk

Noch mannelijk noch vrouwelijk

Uw voorletters*

Uw naam*

Straatnaam en huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Uw (mobiele) telefoonnummer*

Uw e-mailadres*

BSN nummer*

Geboortedatum*

Heeft u een broer of zus die op exact dezelfde datum is geboren?*

Nee

Uw gewicht*

In kg. Hooguit één docimaal na de komma

Uw lengte*

In meter, dus met twee decimalen na de komma

De naam van uw huisarts*

De naam van uw eigen apotheek*

Feestdagen

Tijdens de feestdagen zijn onze poliklinieken gesloten. Lees meer

ma t/m za 07:30-23:00 zo en feestdagen 09:00-21:00

TK0-110 (Rode Luifel)

Telefoon: 020 - 566 3677
Fax: 020 - 566 9649
E-mail: amcapotheek@amc.nl