De oplosbare stent die bij duizenden patiënten in de kransslagader van het hart is geplaatst, kwam onlangs in opspraak. Wat zijn de feiten?

'De oplosbare stent heeft meer nadelen dan een "gewone" metalen stent.' Dat was de kern van een artikel in het medische toptijdschrift The New England Journal of Medicine dat in maart 2017 verscheen (digitale versie). In het artikel, dat wereldwijd veel opzien baarde, stonden de resultaten van een onderzoek door vijf Nederlandse hartcentra* naar een oplosbare stent die inmiddels wereldwijd in gebruik was. De conclusie: we moeten deze stent bij onze patiënten niet gebruiken.

De oplosbare stent kwam in 2010 voor het eerst op de markt in Europa. Stents, een soort buisjes met een gaasachtige structuur, worden in de kransslagader van het hart gebracht bij dotterbehandelingen. Ze zorgen ervoor dat de gedotterde ader open blijft, zodat het bloed ongehinderd kan doorstromen. Een complicatie van het gebruik van stents is dat er op die plek - tot jaren na de plaatsing - stolsels kunnen ontstaan zodat de kransslagader opnieuw verstopt raakt: de zogeheten stenttrombose.

De nieuwe oplosbare BVS-stent van het bedrijf Abbott zou die problemen misschien niet hebben. In tegenstelling tot de klassieke metalen exemplaren, die permanent in het bloedvat blijven, had de nieuwe stent het voordeel dat hij volledig oplost en uiteindelijk verdwijnt uit het behandelde bloedvat. Eerste kleinschalige studies waren veelbelovend: geen enkele deelnemer kreeg stenttrombose. Beelden van twee jaar na het inbrengen van de BVS lieten een mooi genezen vaatwand zien. In 2010 werd de stent goedgekeurd voor klinisch gebruik in de EU, en kreeg deze een CE-markering. Vanaf 2012 werd de oplosbare stent in Europa opgenomen in de reguliere zorg voor patiënten die een dotterbehandeling moesten ondergaan.

Vragen

Maar de werkelijke waarde van een nieuw medisch hulpmiddel blijkt vaak pas na grootschalig wetenschappelijk onderzoek. Op initiatief van het AMC besloot een aantal Nederlandse hartcentra de handschoen op te pakken. Maakte die nieuwe stent zijn belofte waar? Om zeker te weten of oplosbare stents beter zijn dan metalen exemlaren, zetten de hartcentra een grote vergelijkende studie op (de AIDA-studie). 1845 patiënten die voor een dotterbehandeling in aanmerking kwamen, deden mee. De helft van de deelnemers kreeg een metalen, medicijn-afgevende stent, de andere helft ontving de oplosbare BVS. Wie welke stent kreeg, werd door loting bepaald. Alle patiënten werden tot vijf jaar na de ingreep gevolgd.

Tegenvaller

De studie bleek een tegenvaller voor de oplosbare stent. Deze BVS-stent - op dat moment wereldwijd gebruikt bij meer dan 100.000 patiënten - deed het juist slechter dan de ‘ouderwetse’. Uit de resultaten bleek namelijk dat de kans op een bloedstolsel in de oplosbare stent (stenttrombose) tot ongeveer drie procent was gestegen in een periode van twee jaar. Bij de metalen stent was die kans ongeveer één procent. Een hogere stollingskans is ongewenst omdat dit de kans op een hartinfarct vergroot.

Tussentijdse analyse

In januari 2017 kregen de onderzoekers na een geplande tussentijdse data-analyse al het sterke vermoeden dat de oplosbare stent een grotere kans op bloedstolsels gaf. Het AMC ondernam direct actie en adviseerde de ziekenhuizen die aan de studie meededen om de eigen patiënten te informeren en in overleg met de cardioloog de medicatie eventueel aan te passen. De ziekenhuizen volgden dit advies op. Ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg werd op de hoogte gesteld van het tussentijdse resultaat. Evenals de Nederlandse vereniging van Cardiologen en de fabrikant van de stent: Abbott. Het AMC informeerde alle patiënten, en paste zonodig hun medicatie aan. Sindsdien gebruikt het AMC de oplosbare stent niet meer. Abbott moest de stent als gevolg van het onderzoek van de markt halen.

Langer bloedverdunners slikken

Voor patiënten met een oplosbare stent heeft de uitkomst van het onderzoek consequenties. Tot 2017 kregen alle mensen met een stent gedurende een jaar twee bloedverdunners voorgeschreven en gebruikten zij na dat jaar nog maar één bloedverdunner. Die medicijnen verkleinen de kans op trombose. Vanwege het verhoogde risico op bloedstolsels bij de oplosbare stent, pleitten de AMC-artsen ervoor dat patiënten met de oplosbare stent minstens drie jaar lang twee bloedverdunners slikken.

Zorgvuldigheid bij patiëntgebonden onderzoek

Hoewel het om een stent ging die regulier gebruikt mocht worden, dienen onderzoekers zich aan strikte regels te houden als ze zo’n medisch hulpmiddel wetenschappelijk gaan onderzoeken. Zo moeten ze de studie in detail beschrijven en indienen bij een Medisch Ethische ToetsingsCommissie (METC). Patiënten die meedoen aan het onderzoek, worden geïnformeerd over de mogelijke voor- en nadelen van de oplosbare stent, en moeten schriftelijk laten weten (informed consent) dat ze willen meedoen aan de studie.

De AIDA-studie werd daarnaast gevolgd door drie onafhankelijke commissies. Een van die commissies hield ongewenste uitkomsten in de gaten. Vervolgens werden de resultaten beoordeeld door een Event Adjudication Committee. Elke 6 tot 9 maanden werden de tussentijdse resultaten voorgelegd aan een Data Safety Monitoring Board met internationale experts.

Voor het reguliere, wereldwijde, gebruik van de oplosbare stent was een informed consent niet nodig. Commissies hoefden evenmin die patiëntuitkomsten te volgen. De oplosbare stent was immers al toegelaten door de Europese autoriteiten voor regulier gebruik.

Dotteren in cijfers

Jaarlijks krijgen in Nederland ongeveer 35.000 mensen een dotterbehandeling om een verstopte kransslagader te openen. Amsterdam UMC, locatie AMC voert deze ingreep ongeveer 2.000 keer per jaar uit. Bij 600 van de dotterbehandelingen gaat het om een acute ingreep.

*De AIDA-studie werd uitgevoerd in het Academisch Medisch Centrum (nu Amsterdam UMC), het OLVG, Tergooi, het Albert Schweitzer Ziekenhuis en het Medisch Centrum Leeuwarden.

Foto: Hollandse Hoogte