AMC neemt kritiek en aanbevelingen inspectie ter harte

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) signaleert ernstige knelpunten in de verleende zorg aan de psychiatrische patiënt, die op 27 juli 2017 een willekeurig persoon neerstak in de metro van Amsterdam. De knelpunten hebben betrekking op Amsterdam UMC locatie AMC, diverse ketenpartners en het systeem van de geestelijke gezondheidszorg. Wij trekken lering uit de conclusies die het AMC aangaan en gaan aan de slag met de aanbevelingen.

De dader van het dodelijke steekincident was gedwongen opgenomen in de psychiatrische kliniek van het AMC. Op de dag van het incident was hij op verlof. De omstandigheden van dit tragische voorval zijn onderzocht door een commissie onder leiding van een externe voorzitter. Het onderzoeksrapport is aan de inspectie aangeboden. De inspectie heeft de rapportages beoordeeld en ons op 14 juni geïnformeerd over haar bevindingen en aanbevelingen.

Voorop staat dat wij het incident zeer betreuren en meeleven met de familie, vrienden en nabestaanden van het slachtoffer. Het verdriet dat hen is aangedaan is nauwelijks te bevatten. We kijken kritisch naar ons eigen aandeel om de zorg te verbeteren en de kans op herhaling zo klein mogelijk te maken. De inspectie verwacht van ons een lerende houding waarbij we zaken verbeteren die binnen onze reikwijdte liggen. De inspectie concludeert dat we daar nog niet aan voldoen.

Niet op juiste plek

De onderzoekscommissie concludeert dat de patiënt in onze kliniek voor reguliere psychiatrische zorg, niet op de juiste plek zat. Hij hoorde thuis in een forensisch psychiatrische instelling of -in afwachting hierop- in de gevangenis.  We zijn het eens met deze conclusie.

Onze psychiatrische kliniek was niet optimaal toegerust om deze patiënt te begeleiden. Tijdens zijn opname hebben we een aantal keer tevergeefs getracht om de patiënt in een andere instelling te plaatsen. Een psychiatrisch ziekenhuis heeft geen mogelijkheden om zo’n overplaatsing af te dwingen. We waren genoodzaakt te behandelen volgens een resocialisatieplan dat in afstemming met de forensische psychiatrie was opgesteld. Het verloop van zijn behandeling gaf geen aanleiding om te vermoeden dat de man tot een dergelijke daad in staat was. 

De patiënt kwam in het AMC terecht vanwege een In Bewaring Stelling (IBS). Wij zijn verplicht om deze patiënten op te nemen. We hebben een aantal keer overlegd met de reclassering en Inforsa, een instelling voor forensische psychiatrie, over het behandeltraject en de juiste plek voor de patiënt. Steeds was de conclusie dat wij de patiënt moesten behandelen met oog op terugkeer in de maatschappij.

Als reactie op het onderzoeksrapport schrijft de inspectie dat het AMC concrete samenwerkingsafspraken dient te maken met andere organisaties in de forensische zorg, om de kans op vergelijkbare plaatsingsproblemen te verkleinen. Binnenkort bespreken we dit met forensische instellingen en het Openbaar Ministerie.

Informatieoverdracht

De onderzoekscommissie stelt vast dat het voor het AMC lastig was om voldoende beeld van de patiënt te krijgen. Hij gaf namelijk geen toestemming om informatie op te vragen bij andere instanties. Als verbetermaatregel zal het AMC indien gepast, nog nadrukkelijker informatie opvragen bij forensische en justitiële instanties en deze handelswijze vastleggen in een protocol.

Risicotaxatie

De behandeling van de patiënt was gericht op terugkeer in de maatschappij. Dat betekent dat de patiënt in kleine gecontroleerde stappen, begeleid en later onbegeleid op verlof ging. De inschatting of dit verantwoord was, werd dagelijks gemaakt met een methode die binnen de reguliere psychiatrie gebruikelijk is. De onderzoekscommissie concludeert dat deze methode, achteraf gezien niet betrouwbaar genoeg was voor deze patiënt.

De inspectie verwacht dat het AMC zich beraadt op de wijze van risicotaxatie en nagaat of er gradaties in het verlofbeleid aangebracht moeten worden afhankelijk van het type patiënt. Dit raakt wat ons betreft aan een onderliggend vraagstuk: Is dit haalbaar en wenselijk voor een regulier psychiatrisch ziekenhuis? Wat ons betreft richt de reguliere psychiatrie zich op het behandelen van patiënten en de forensische psychiatrie op delictspreventie.