In de knoop, uit de knoop

Sinds kort kunnen gesteriliseerde mannen die nog een kinderwens hebben, weer in het AMC terecht voor een hersteloperatie. Lukt dat niet, dan hoeven ze niet meer naar het buitenland om zaad voor een ivf-bevruchting uit de bijbal of zaadbal te laten halen.

“Schat, ik wil nog heel graag een kind met je.” Bijna wekelijks ontvangt AMC-arts Iris de Nie in haar spreekkamer koppels, van wie de man een sterilisatie-operatie tijdens een eerder huwelijk heeft ondergaan. “Zij melden zich met een kinderwens. De meest voor de hand liggende oplossing is dan een hersteloperatie bij de man, waarbij zijn doorgeknipte zaadleider weer wordt aangesloten”, vertelt De Nie. Zij is androloog, ofwel deskundige op het gebied van mannelijke vruchtbaarheidsproblemen, bij het Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde in het AMC.

Wanneer een man onder narcose gaat voor een hersteloperatie, is het geen uitgemaakte zaak dat er daarna weer zaadcellen door zijn zaadleider stromen. Ziet de chirurg tijdens de operatie geen bewegende exemplaren, dan kan hij ter plekke beslissen op zoek te gaan naar gezonde zaadcellen in de bijbal of in de testikel. Vindt hij die, dan kan hij ze direct invriezen voor een latere ivf-behandeling bij de vrouw. De Nie: “Maar het stel moet dat wel willen en er van tevoren toestemming voor geven. Zoiets ga je niet boven de operatietafel bediscussiëren.”

“Soms kiezen we direct voor het zoeken naar zaad in de bijbal of in de testikel, en slaan wij de hersteloperatie over. Bijvoorbeeld als het koppel maar één kind wenst en de vrouw daarna niet meer aan de pil wil. Anderen willen juist liever een hersteloperatie bij de man, omdat dit voor de vrouw minder belastend is.”

“In het verleden zochten veel koppels hun heil in Duitsland en België”

Andreas Meiβner is als uroloog-androloog in het AMC betrokken bij alle vruchtbaarheidsoperaties voor mannen. Hij vertelt: “De bijbal van de man is als het ware een zaadpomp en de zaadleider is een tuinslang. Die wordt tijdens een sterilisatie doorgeknipt. Bij een hersteloperatie verbinden wij de zaadleiders opnieuw aan elkaar. Dan kunnen de zaadcellen weer hun normale route afleggen, van de bijbal via de zaadleider en de plasbuis naar buiten. Slaagt die operatie, dan kan de vrouw via natuurlijke weg thuis, door gemeenschap, zwanger worden.”

Was het altijd maar zo eenvoudig. Soms blijkt het nog een heel gedoe de stompjes van de zaadleiders weer aan elkaar te knopen. Meiβner: “Bijvoorbeeld omdat de overgebleven eindjes destijds te kort zijn afgeknipt. Of, nog lastiger, als tijdens de hersteloperatie blijkt dat de zaadleider om wat voor reden dan ook verstopt zit. Dan moeten we andere wegen zoeken om zaad te vinden. Bijvoorbeeld door de zaadleider rechtstreeks aan te sluiten op de bijbal, of door het nemen van een biopt.”

Bij een biopt zuigt de chirurg zaadcellen op uit de bijbal, dat is de voorraadkamer waar het zaad rijpt. Deze aanpak heet in artsenjargon microchirurgische epididymale sperma-aspiratie ofwel MESA. Vindt hij geen zaad in de bijbal, dan kan hij ook een biopt nemen van de testikel, de zaadbal. Deze techniek heet TESE, testiculaire sperma-extractie. Meiβner: “Bij mannen die geen zaadcellen in hun sperma hebben vanwege een aanmaakstoornis, volgt altijd direct een TESE-behandeling. De zaadcellen die verkregen worden bij MESA of TESE worden ingevroren en vervolgens gebruikt voor een ivf-behandeling bij de vrouw.”

“Tot 2014 waren MESA- en TESE-ingrepen in Nederland niet toegestaan, uit vrees voor een slechte kwaliteit van het zaad”, vertelt hoogleraar Sjoerd Repping, hoofd van het Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde. “De minister van Volksgezondheid besloot dit verbod in 2014 op te heffen, nadat uit onderzoek door het AMC en het Radboudumc gebleken was dat kinderen geboren na MESA of TESE gezond zijn. In het verleden zochten veel koppels hun heil in Duitsland en België, waar die technieken wel waren toegestaan. Nu kunnen zij alsnog terecht bij enkele gespecialiseerde Nederlandse ziekenhuizen.”

Sinds dit jaar biedt het AMC ook weer hersteloperaties aan. Repping: “Daarmee hebben wij nu het complete behandelpakket voor koppels van wie de man geen zaadcellen heeft vanwege sterilisatie in het verleden.”

“Het komt helaas voor dat koppels kiezen voor een MESA of TESE, puur omdat die vergoed wordt”

Wie beslist eigenlijk: de man of de vrouw? De Nie: “Liefst kiezen zij samen. Vroeger praatten urologen hierover vaak alleen met de man. Dat is raar. Ivf is voor de vrouw veel ingrijpender dan een zaadbaloperatie bij de man. Het koppel heeft samen een kinderwens en kan beter samen besluiten wat voor hen het beste is.”

“De MESA- en TESE-operatie wordt onder lokale verdoving uitgevoerd. Beide technieken zijn weinig belastend. Een hersteloperatie is voor een man ingrijpender, omdat de genezing een paar weken in beslag neemt en het een jaar kan duren tot er weer zaadcellen in het sperma zitten. Bij een koppel dat haast heeft, bijvoorbeeld omdat de vrouw al 39 jaar is, kan je daarom soms beter direct via een operatie zaadcellen halen uit de testikel of de bijbal en vervolgens ivf uitvoeren.”

Maar een pijnloze testikel-ingreep bij de man betekent voor de vrouw juist een tamelijk belastende ivf-behandeling, waarschuwt De Nie. “Zij moet voorafgaand aan het terugplaatsen van de bevruchte eicel een hormoonkuur van twee weken ondergaan om eitjes te laten rijpen. Hormonen geven soms vervelende bijwerkingen. Ook weten we nog lang niet alles over de latere gezondheid van ivf-kinderen.”

Het AMC weet inmiddels uit ervaring welke aanpak de grootste kans op een zwangerschap oplevert. “Bij een man die gesteriliseerd is, vinden wij in de zaadbal of de bijbal vrijwel altijd gezonde zaadcellen”, vertelt Meiβner. “Maar vervolgens leidt slechts één op de drie ivf-pogingen tot een doorgaande zwangerschap.”

Ook na een hersteloperatie is de slaagkans niet honderd procent. “De kans is groter als een eerdere sterilisatie netjes is uitgevoerd. Dat is helaas niet altijd het geval. Bovendien lopen wij er steeds vaker tegen aan dat veel mannen hun sterilisatie ongedaan hebben laten maken bij een kliniek, waar dat mislukt is. Dan moeten wij alsnog de zaadleiders zien te herstellen of zaadcellen gaan zoeken in de bijbal of in de zaadbal. Dat kost veel extra werk en geld. Het zou beter zijn als mensen direct aankloppen bij een medisch centrum dat alle behandelingen kan uitvoeren, zowel hersteloperaties als testikel-ingrepen en ivf-behandelingen. Dan kunnen zij op grond van goede informatie kiezen wat voor hun situatie het beste is. Wij zijn een centrum voor man én vrouw. We behandelen hun gezamenlijke kinderwens, in plaats van alleen een refertilisatiewens van een man of een ivf-wens van een vrouw."

Een gevoelig punt is de vraag wie opdraait voor de kosten. Voor een MESA- of TESE-operatie moet bijna 1.800 euro betaald worden. Ivf kost 3.000 euro per behandeling. De basispolis van de zorgverzekeraar vergoedt deze bedragen, tot maximaal drie keer een ivf. Die vergoeding is gek genoeg niet aan de orde bij een klassieke hersteloperatie. Het prijskaartje van drieduizend euro moet het koppel met kinderwens zelf betalen.

“Een frustrerende situatie voor zowel de patiënt als de arts, die veroorzaakt is door het vergoedingenstelsel”, vindt hoogleraar Repping. “Het komt helaas voor dat koppels kiezen voor een MESA of TESE, puur omdat die vergoed wordt.

Terwijl die aanpak voor de vrouw een veel ingrijpender ivf-behandeling met zich meebrengt. Ik vind het amoreel dat de politiek de patiënten dwingt zo'n keuze deels te laten afhangen van het geld. Het Zorginstituut, dat over de inhoud van het basisverzekeringspakket gaat, zou hier eens opnieuw naar moeten kijken. Als je vindt dat het niet kunnen krijgen van kinderen een gezondheidsprobleem is, moet je wat mij betreft beide ingrepen vergoeden.”

Door Marc Laan

Corona-maatregelen

We zetten ons in om ons ziekenhuis veilig te houden tijdens de coronacrisis.

Lees deze extra maatregelen goed door voordat u een van onze locaties bezoekt: