Bij ongeveer een op de vijf kinderen met extreem overgewicht (obesitas) speelt erfelijkheid een rol. Hoewel er nog geen medicatie is die hen kan helpen, is het zinvol om verantwoordelijke genafwijkingen vroeg op te sporen. Artsen kunnen dan tijdig bijsturen en de patiënt wordt minder gestigmatiseerd.

Megan is de dochter van twee gezonde ouders. Al snel blijkt er iets met het meisje aan de hand te zijn. Ze huilt veel, heeft driftbuien. Ze wordt pas rustig als ze voeding krijgt, maar haar eetlust is niet te remmen. Met een half jaar is ze zo fors dat de ouders worden verwezen naar een diëtist. Als het meisje een jaar en negen maanden oud is, weegt ze al dertig kilo. Megan heeft ernstige obesitas, een sterke eetlust en onstilbare honger. Het gezin komt terecht bij het Centrum Gezond Gewicht van het Erasmus MC. De artsen vermoeden een onderliggende aandoening. In 2015 blijkt dat Megan een erfelijke vorm van obesitas heeft. Door een defect in een van haar genen heeft ze altijd honger en een tragere vetverbranding.

Het verhaal van Megan is al regelmatig in de media verschenen, vertelt Mieke van Haelst, klinisch geneticus in Amsterdam UMC. “Ze is een soort boegbeeld voor kinderen met aangeboren obesitas.” Van Haelst is hoofd van het team Aanleg en Ontwikkeling en richt zich in haar onderzoek specifiek op de erfelijkheid van obesitas. “In de meeste gevallen ontstaat overgewicht door leefstijl: weinig bewegen en ongezond eten. De uitspraak ‘ieder pondje gaat door het mondje’ klopt, maar er zijn mensen bij wie overgewicht een genetische oorzaak heeft. Hun drive om dat pondje door het mondje te gooien, ligt veel hoger. Door een verandering in hun genen hebben ze altijd honger. Als je zoiets hebt, is het fijn om dat te weten. Als arts kan je dan andere gerichte behandelmogelijkheden inzetten.”

“De hulpvragen zijn divers, overgewicht is niet altijd het belangrijkste probleem”

De belangstelling van Van Haelst voor obesitas en genetica begon vijftien jaar geleden, toen ze nog in Londen werkte. Daar werden nieuwe zeldzame erfelijke afwijkingen ontdekt die de bron waren van obesitas. “Ik zag dat die ontdekkingen belangrijk waren voor de patiënten. Het hielp om het stigma eraf te halen. De mensen voelden zich ontzettend geholpen, hoewel er nog geen enkel medicijn was.”

De genafwijking die Van Haelst bij een van haar patiënten in Engeland vond, was het ontbreken van een klein stukje van chromosoom nummer 16, in medische termen: een 16p11.2-deletie. Kinderen met die aandoening hebben een onstilbare honger. Ze hebben vaak een lager IQ, vroege obesitas, en lopen meer risico op allerlei andere kwalen zoals epilepsie. “Toen we die deletie gevonden hadden, zijn we meer patiënten met obesitas gaan screenen. In een groot cohort in Zwitserland met honderden obesitaspatiënten werd hetzelfde defect gevonden.”

Illustratie: Herman Geurts
Illustratie: Herman Geurts

Voor de 16p11.2-deletie is in het AMC inmiddels een speciale polikliniek opgezet, die nu ruim een jaar draait. “We zijn de wensen van ouders aan het inventariseren om nog beter aan te sluiten bij hun behoeften. De hulpvragen zijn divers, overgewicht is niet altijd het belangrijkste probleem. Soms draait het vooral om een taal- en spraakachterstand, dan verwijs je naar een logopedist. Andere ouders hebben behoefte aan psychosociale ondersteuning. We gaan volgend jaar werken met een multidisciplinair team, om maatwerk te kunnen leveren.”

Verzadiging

Van Haelst en haar collega’s selecteerden de afgelopen jaren een vijftigtal genen waarvan bekend is dat ze een relatie met obesitas hebben. Voor die genen bestaat een diagnostische test die ze in één keer onderzoekt op afwijkingen. Maar, benadrukt Van Haelst, die test is alleen bedoeld voor mensen die al van jongsafaan extreem dik zijn. Dus niet voor de algemene populatie en niet voor de lichtere vormen van obesitas. “Bij twintig procent van de kinderen met extreme obesitas vanaf het eerste levensjaar is een genafwijking de oorzaak van de problemen”, zegt Van Haelst. “Maar als je kijkt naar álle mensen die te zwaar zijn, dan ligt dat percentage veel lager. Dan speelt leefstijl een grote rol, en de interactie tussen meerdere genen in combinatie met de omgeving.”

De meest voorkomende genetische oorzaak van obesitas is een verandering in het MC4R-gen. Wereldwijd komt dat voor bij vijf procent van de mensen met extreem overgewicht. Deze patiënten hebben een verhoogde eetlust en een verlaagd gevoel van verzadiging. Ze zijn al op jonge leeftijd te zwaar en hebben een snellere lengtegroei.

Van Haelst: “De genen die we nu kennen, waarbij een enkel foutje leidt tot obesitas, hebben bijna allemaal te maken met dat verzadigingssysteem. In je hersenen komen allerlei signalen binnen over honger en verzadiging; vanuit je maag, darmen en vetweefsel. Hormonen spelen een belangrijke rol. Vetweefsel maakt bijvoorbeeld het hormoon leptine aan als de hoeveelheid vet toeneemt. Leptine bindt in de hersenen weer aan speciale receptoren waardoor er een signaal ontstaat dat zegt ‘je hebt genoeg gegeten’. Het remt je eetlust en je voelt je verzadigd. Bij erfelijke obesitas gaat er vaak iets mis in de signaalroutes van eetlust en verzadiging.”

Zodra Megan iets te eten kreeg, stonden mensen klaar met hun oordeel

Terug naar Megan. In diverse interviews vertelt haar moeder openhartig over de vooroordelen van buitenstaanders en de pijnlijke opmerkingen die ze moeten incasseren. Zodra Megan iets te eten kreeg, stonden mensen klaar met hun oordeel. Van Haelst kent de verhalen maar al te goed. “Het is niet mis wat ouders soms te horen krijgen. Ik herinner mij bijvoorbeeld een familie waar oma, moeder en twee kinderen extreem obees waren. Afvallen lukte niet en psychosociaal was het al jarenlang heel zwaar. Uiteindelijk vonden we een MC4R-afwijking en dat was voor deze mensen heel belangrijk. Zo van: zie je wel, het is niet onze eigen schuld. We zijn hiermee geboren.”

Afvallen lukt beter als je weet dat er een genetische achtergrond is, weet Van Haelst. De patiënt begrijpt beter dat er drastischere maatregelen nodig zijn, in vergelijking met patiënten met niet-erfelijke obesitas. En de arts kan vanaf jonge leeftijd inspelen op de situatie. Bovendien is het makkelijker om af te vallen als de omgeving de situatie snapt. “Ook bij Megan gebeurde dat toen de erfelijke achtergrond duidelijk was. Familieleden, mensen van de kinderopvang en school, iedereen zette een tandje bij om Megan gezond te laten eten.”

Amper medicijnen

Van Haelst hoopt dat de genetische testen uiteindelijk zo verbeteren dat een diagnostisch onderzoek voor iedere ernstige obese patiënt in de toekomst normaal is, en artsen gericht kunnen behandelen. Maar zover is het nog niet. Ook zijn er amper medicijnen op de markt. "Maar", benadrukt van Haelst, “bij het Centrum Gezond Gewicht in het Erasmus MC lopen de eerste klinische trials met medicatie die mogelijk mensen met erfelijke obesitas helpt om af te vallen. Het is nog toekomstmuziek, maar er wordt hard aan gewerkt.”

Overgewicht in Nederland

Artsen spreken van overgewicht als de Body Mass Index (BMI, het gewicht gedeeld door de lengte in het kwadraat) groter is dan vijfentwintig. Van obesitas is sprake bij een BMI groter dan dertig. In 2017 kampte de helft van alle volwassenen in Nederland met matig of ernstig overgewicht: 36 procent heeft matig overgewicht en 14 procent een vorm van obesitas. Begin jaren tachtig was ‘nog maar’ 33 procent van de volwassenen te zwaar.

Van kinderen tussen de vier en zeventien jaar heeft 13,5 procent matig overgewicht en 2,8 procent obesitas. De ernstigste vorm van zwaarlijvigheid, morbide obesitas, treedt op bij een BMI boven de veertig. In Nederland lijdt een procent van de volwassenen daaraan, ruim honderdduizend mensen.

Tekst: Edith van Rijs

Foto: World Obesity Federation