Bij het vallen van de avond liepen de apen over het dak van het huis in de bijna honderdduizend inwoners tellende havenstad Galle waar David van Melle drie maanden lang woonde. “De eerste keer wist ik niet wat ik hoorde. Ik zag ook iets voor het raam hangen. Dat bleken de staarten van hordes apen.”
Het was een van de vele indrukken die Sri Lanka achterliet bij de geneeskundestudent, die net terug is in Nederland. Hij reisde erheen voor zijn masterthesis, waarmee hij zijn studie afrondt. In Sri Lanka werkt Amsterdam UMC samen met de University of Ruhuna en Duke University. Resistentie tegen antibiotica is daar de laatste jaren enorm toegenomen. Dat komt, vertelt Van Melle, door de toenemende welvaart in Sri Lanka, waardoor de bevolking beter toegang heeft tot de zorg. Wrang genoeg is het antibioticagebruik daardoor enorm gestegen; mensen kunnen het zich nu veroorloven om de medicijnen te kopen.
Vertrouwen winnen
“Er is sprake van misbruik en overgebruik van antibiotica”, zegt de geneeskundestudent. “Artsen schrijven ze te vaak voor.” Van Melle bekeek het probleem van de resistentie vanuit een bijzonder perspectief: dat van de patiënten. Hoe zoeken ze zorg, hoe gebruiken zij antibiotica, hoe komen ze aan die medicijnen, wat weten ze over de oorzaak van hun ziekte, kennen ze de gevaren van resistentie en de risico’s die zij zelf lopen?
Hij interviewde achttien patiënten die in het Teaching Hospital Karapitiya lagen met een infectie van de lage luchtwegen. Bij dergelijke kwalen is het lastig om vast te stellen of een virus – waar antibiotica geen vat op hebben – de oorzaak is, of een bacterie. “Ik voerde de gesprekken niet zelf, dat deden lokale onderzoeksassistenten die in het Singalees met de patiënten konden praten. We hoopten daarmee het vertrouwen van de mensen te winnen. Sri Lankanen zijn namelijk vrij gesloten en vinden het moeilijk om over zichzelf of hun emoties te praten.”
Liever een privékliniek
De gesprekken leverden waardevolle informatie op. Patiënten bleken al twee tot drie artsen te hebben gezien voordat ze in het ziekenhuis belandden. Per artsenbezoek kregen ze gemiddeld 3,5 verschillende medicijnen voorgeschreven. “De openbare ziekenhuizen bieden gratis zorg in Sri Lanka. Desondanks gaan patiënten vaak liever naar een privékliniek”, zegt Van Melle. “Sri Lankanen hebben weinig tijd om ziek te zijn. Ze zoeken de snelste manier om beter te worden. En in een openbaar ziekenhuis moet je lang wachten, dat kost je al snel een werkdag. Dit alles leidt ertoe dat ze meerdere artsen bezoeken die veel medicijnen voorschrijven.”
Saillant detail: privéklinieken worden vaak gerund door artsen uit de openbare ziekenhuizen, die zo een centje bijverdienen. Deze klinieken hebben weinig middelen om een diagnose te stellen, en weten vaak niet of iemand ziek is door een virus of een bacterie. Maar als de dokter geen recept uitschrijft, gaat de patiënt naar een ander. Van Melle: “De patiënten die ik interviewde, vinden artsen die weinig medicijnen voorschrijven minder goede doktoren. Dus is de druk enorm om dat maar wel te doen.”
Allerrijksten
Tegelijkertijd is het vertrouwen in artsen erg groot onder Sri Lankanen. Ze zijn een soort halfgoden, schetst Van Melle. Artsen behoren tot de allerrijksten in het land, mede omdat ze een eigen privékliniek hebben. Maar wacht eens even: dokters die bewust vaak antibiotica voorschrijven terwijl ze beter moeten weten – hoe zit dat? “Als het over antibiotica gaat, lijkt het alsof ze een andere manier van denken hebben. Alsof de diep gewortelde gedachte heerst dat antibiotica altijd effectieve paardenmiddelen zijn. De schade op de lange termijn zien ze niet. Ze hebben bovendien de neiging om sterke antibiotica voor te schrijven, en voor een kortere periode dan nodig.”
Medicijnen delen
Patiënten kijken op een andere manier tegen gezondheid en ziekte aan dan wij in het westen gewend zijn. “Zij hebben doorgaans geen idee over de oorzaak van hun kwaal. Ze geloven dat je ziek wordt door banale dingen als een bad nemen in de avond. Ook weten ze niet waarvoor antibiotica precies bedoeld zijn en welke risico’s eraan vast zitten als je ze verkeerd toepast. Instructies voor gebruik krijgen ze wel, maar als ze zich beter voelen, stoppen ze met de medicatie. Of ze passen zelf de dosis aan.”
“Het gebeurt regelmatig dat ze hun oude recept bewaren voor een volgende keer als ze zich ziek voelen. Want het middel werkte de eerste keer ook. Soms delen ze de medicijnen met zieke familieleden. Mijn assistentes gaven toe dat ze wel eens naar de apotheek gaan zonder eerst een dokter te zien. Het illustreert dat dergelijk gedrag ook in de hogere sociaaleconomische klassen voorkomt.” Daarnaast wisten Van Melles onderzoeksassistenten te melden dat apotheken weliswaar moeten controleren of iemand een (geldig) recept heeft, maar dat slechts één apotheek in Galle er daadwerkelijk om vraagt.
Spelletje
Na de interviews was het voor Van Melle zonneklaar dat Sri Lanka met een groot probleem kampt dat serieuze gevolgen kan hebben voor de volksgezondheid. “Het is waarschijnlijk omvangrijker dan wij konden aantonen. Sri Lankanen hebben financieel toegang tot antibiotica, maar de controle daarop is afwezig. En artsen spelen het spelletje mee door ze vaak voor te schrijven. Deze ingewikkelde situatie los je niet zomaar op. Dat vergt een brede maatschappelijke aanpak.”
Tekst: Irene van Elzakker
Foto's: David van Melle
