12 mrt 2018 | Verhaal

Wat is het best voor de Parkinsonpatiënt?

Bij de aanvaarding van zijn leerstoel als hoogleraar Neurologische Bewegingsstoornissen breekt professor Rob de Bie een lans voor meer klinisch onderzoek. "Het stoort mij dat we nog steeds niet écht weten wat het beste is voor Parkinsonpatiënten."

Wat zijn neurologische bewegingsstoornissen?

“Het zijn letterlijk alle neurologische aandoeningen waarbij het bewegen verstoord is. Soms bewegen mensen te veel, zoals bij de ziekte van Huntington, bij andere aandoeningen bewegen ze juist te weinig of is er beven, zoals bij de ziekte van Parkinson. Het gaat dus om zeer diverse aandoeningen die vooral de symptomen gemeen hebben. De oorzaken kunnen heel verschillend zijn: van infecties of kanker tot een infarct of een genetische afwijking. In bijna driekwart van de gevallen in mijn spreekkamer gaat het om de ziekte van Parkinson. Van de mensen boven de 65 heeft maar liefst anderhalf procent deze ziekte.”

Het AMC heeft een sterke traditie in de behandeling van Parkinsonpatiënten, met name via diepe hersenstimulatie. Hoe is dat zo gekomen?

“Dat gaat terug tot de jaren zestig van de vorige eeuw. De Nederlandse neuroloog Hans van Manen bracht toen een nieuwe techniek vanuit Duitsland naar het Wilhelmina Gasthuis, een voorloper van het AMC. Hij schoof een naald in een specifiek hersengebied van Parkinsonpatiënten, waarbij de tip werd verhit om de cellen kapot te maken. Dat bleek de symptomen te verlichten. De techniek kwam tot stand nadat duidelijk werd dat sommige patiënten na een infarct in een specifiek hersengebied ineens geen Parkinsonklachten meer hadden.

In de jaren zeventig raakte die techniek wat in onbruik door de komst van het nieuwe medicijn levodopa. Voor de relatief kleine groep patiënten bij wie dat medicijn toch niet werkte, bleef Van Manen, en daarna zijn opvolger en mijn mentor Hans Speelman, die ingreep uitvoeren. Later is de naald vervangen door draadjes die permanent in de hersenen worden gebracht, waarbij minuscule stroomstootjes het betreffende hersengebiedje platleggen. Tot op de dag van vandaag wordt het grootste deel van de 150 tot 200 Nederlandse ingrepen voor diepe hersenstimulaties in het AMC uitgevoerd.”

Elektrodes in je hersenen die stroomstootjes geven … dan klinkt een medicijn toch aantrekkelijker!

“Dat is maar hoe je het bekijkt. Voor twintig procent van de Parkinsonpatiënten doet het belangrijkste medicijn levodopa sowieso onvoldoende. Bij een deel van deze mensen kan zo’n dunne elektrode met een klein batterijtje op je borst wél het verschil maken.

Levodopa is bovendien geen wondermiddel. In de jaren zestig en zeventig is ontdekt dat het aanvullen van de neurotransmitter dopamine via levodopa snelle verlichting van de klachten kan geven. Het is in die tijd dan ook grootschalig ingezet. Maar tot op de dag van vandaag weten wij als neurologen niet wat de langetermijneffecten van dit middel zijn. Er is ook zeker geen consensus over hoe en wanneer dit middel moet worden ingezet. Als je als Parkinsonpatiënt bij neuroloog A in het ene ziekenhuis komt, is de kans groot dat je daarover een heel ander verhaal hoort dan bij neuroloog B in een ander deel van het land. En dat stoort mij!”

Is er dan nog nooit een placebogecontroleerde klinische studie met levodopa gedaan?

“Uiteraard zijn de benodigde studies voor de registratie van dit medicijn wel gedaan. Maar vooral de lange termijn roept nog steeds vragen op. Een Amerikaanse studie gaf enkele jaren terug verwarrende signalen over de mogelijke toxiciteit van het medicijn. Daarom hebben we vanuit het AMC, met steun van ZonMW, vier jaar geleden de LEAP-studie opgezet. Daarin zijn ruim 400 Parkinsonpatiënten uit veel verschillende ziekenhuizen opgenomen, bij wie nog maar net de diagnose is gesteld. Een deel van hen begint met een placebo (nepmiddel), een ander deel met het echte medicijn. Na veertig weken krijgen beide groepen het werkzame middel. Na nóg eens veertig weken kijken we of die vertraagde start bij een willekeurige helft van de patiënten een blijvend positief of negatief effect heeft gehad op de symptomen.”

Zijn er al resultaten te melden?

“Ik had graag de eerste resultaten tijdens mijn oratie gepresenteerd, maar het opnemen van voldoende patiënten in de studie heeft iets langer geduurd dan gehoopt. Het was ook nogal een project. Zo goed als alle patiënten die in Nederland de afgelopen vier jaar te horen kregen dat ze Parkinson hebben, en die niet meteen medicijnen hoefden te gebruiken, zijn voor deze studie benaderd. Wat de studie in ieder geval al heeft opgeleverd, is een geweldig netwerk van betrokken neurologen die aan wetenschappelijke studies willen meedoen.”

Betekenen de studies met medicijnen uiteindelijk het einde van de – toch behoorlijk invasieve – diepe hersenstimulatie?

“Zeker niet. Er worden zelfs studies gedaan om diepe hersenstimulatie verder te verfijnen. Zo kijken we in de GALAXY-studie wat het effect is van het plaatsen van de elektrodes met of zonder narcose. En nog los van de effectiviteit van deze methode bij mensen die niet genoeg reageren op medicijnen, is diepe hersenstimulatie ook aanzienlijk goedkoper dan een andere geavanceerde behandeling, zoals medicijnen via een pompsysteem.”

Wat hoopt u uiteindelijk voor de Parkinsonpatiënten en anderen met neurologische bewegingsstoornissen te gaan betekenen?

“Ik hoop vooral een klein beetje bij te kunnen dragen aan een cultuurverandering in de neurologische bewegingsstoornissen. Vanuit de traditie van de diepe hersenstimulatie ben ik, hoe pragmatisch ook, gewend om heel systematisch te werken aan verbetering van een behandeling. Dat hoop ik ook op het gebied van de medicijnen te kunnen bereiken. Niet alleen de langetermijneffecten van levodopa, ook de manier van innemen van het medicijn – als pil of als gel, direct in de dunne darm – kan mogelijk een groot verschil maken voor de patiënten. Of om het in de woorden van mijn promotor, professor Vermeulen, te zeggen: ‘Ik wil brandende klinische vragen beantwoorden en handelen op basis van wetenschap.’”

Tekst: Rob Buiter

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine