Het bouwplan van het lichaam is uiterst ingewikkeld, dus er gaat nog wel eens wat mis. Een zeldzame ‘misser’ is het ontstaan van goedaardige, maar agressieve reusceltumoren in de botten van het gezicht. Het AMC is naast Boston de enige plek ter wereld met ruime ervaring in het behandelen van deze tumoren met medicijnen. Onlangs is een veelbelovend nieuw middel gevonden.
De reusceltumor is een erg zeldzame bottumor. Zo’n gezwel komt in enkele gevallen voor in het gezicht, met name in de onderkaak. Op die plek zal hij niet uitzaaien, maar kan hij wel erg agressief groeien, waarbij lokaal veel weefsel wordt vernield. “Het gaat om zo’n vijftien gevallen per jaar in Nederland”, zegt Pim Schreuder, die bij de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (MKA-Chirurgie) promoveert op de behandeling van botafwijkingen van het aangezichtsskelet en in het bijzonder deze uiterst zeldzame reusceltumoren.
De goedaardige kanker wordt vaak gediagnosticeerd bij kinderen tijdens de groei en ontwikkeling. Ook kan de tumor voorkomen bij mensen met bepaalde erfelijke afwijkingen. Voor de behandeling is het belangrijk om onderscheid te maken tussen twee verschillende varianten van de tumor. “Er is een niet-agressieve vorm die chirurgisch goed te behandelen is, en een meer agressieve vorm, die veel sneller groeit en de omringende weefsels van het gezicht kapot kan maken. Helaas kunnen we deze twee varianten in een vroeg stadium nog niet goed van elkaar onderscheiden”, zegt Schreuder. Bij de agressieve vorm is alleen een operatie vaak onvoldoende. “Niet alleen omdat soms belangrijke structuren, zoals zenuwen en ontwikkelende tanden, verwijderd moeten worden of kunnen beschadigen tijdens een operatie, maar ook omdat de agressieve vorm vaak terugkomt na een chirurgische ingreep.”
Zoektocht naar medicijn
Professor Jan de Lange en professor Hans van den Akker zochten in de jaren negentig daarom als een van de eersten naar een effectieve medicinale behandeling. Zij begonnen een trial met het medicijn Calcitonine, een menselijk hormoon dat de calciumspiegel in het bloed verlaagt door botafbraak tegen te gaan. “De cel die de botafbraak veroorzaakt, heeft eigenschappen die een bepaalde cel in de tumor ook heeft. Het idee is dat Calcitonine op deze manier ook de groei van de tumoren afremt.” De eerste trial was minder succesvol dan van tevoren gehoopt. “De Lange gebruikte een neusspray, die niet altijd effectief bleek te zijn. Inmiddels weten we dat je met injecties van het middel de tumor veel beter kunt behandelen.” Deze therapie wordt aangeboden in het AMC, maar blijkt nog steeds niet voor alle vormen van de ziekte effectief.
Ondertussen werd in het Massachusetts General Hospital in Boston ook gezocht naar een medicinale behandeling van deze tumoren. Schreuder is in 2014 zes maanden in Boston geweest om te kijken wat er daar wordt gedaan aan behandelingen en wat de resultaten zijn. “Zij gebruiken het middel interferon, een middel dat bij diverse andere afwijkingen wordt gebruikt, zoals reumatoïde artritis en hepatitis. De behandeling levert goede resultaten op, maar het is niet precies bekend hoe en waarom de interferon werkt. Helaas kan deze behandeling gepaard gaan met serieuze bijwerkingen. “Daarnaast is er een derde methode waarmee wordt geëxperimenteerd: lokale corticosteroïden-injecties in de tumor.”
Alle drie de methoden zijn in sommige gevallen effectief, en in andere niet. “Het grote probleem is dat we op dit moment nog niet precies kunnen selecteren welke behandeling geschikt is voor welke patiënt”, vertelt Schreuder. “Bij de keuze van een behandeling spelen de bijwerkingen van de verschillende middelen en de duur van de therapie natuurlijk ook een rol.” Inmiddels komen de artsen wel steeds meer te weten over de ziekte. “Het lijkt er bijvoorbeeld op dat mensen die de tumoren hebben vanwege een erfelijke afwijking anders reageren op de medicijnen dan kinderen bij wie ze ‘spontaan’ groeien.”
Nieuwe ideeën
Om nieuwe ideeën voor een behandeling op te doen, besloten De Lange en Schreuder bij andere specialismen te gaan kijken. Er zijn namelijk nog meer disciplines die worstelen met bottumoren vol reuscellen: orthopeden vinden ze met name in de pijpbeenderen. “We weten nog niet of de tumoren in andere gedeelten van het skelet tot dezelfde soort behoren, en waarom ze soms ander biologisch gedrag vertonen dan die in het gezicht.” Maar een orthopedisch onderzoek naar de behandeling van reusceltumoren in de lange pijpbeenderen met een antilichaam, Denosumab, bracht De Lange en Schreuder wel op een idee. “Toen ze daar goede resultaten mee haalden, hebben wij als eerste centrum ter wereld reusceltumoren van het aangezicht met Denosumab behandeld.”
In deze trial werden in het AMC meer dan vijftien patiënten behandeld met het nieuwe middel. Van de eerste vijftien patiënten groeiden de tumoren slechts bij drie patiënten terug. “Het lijkt dus zeker resultaat te hebben. Ook als je je bedenkt dat we nog niet weten hoe dit medicijn het best gebruikt kan worden bij deze ziekte. Het is bijvoorbeeld onbekend hoe lang we het precies moeten geven, en of we het moeten toedienen na een operatie of dat het zonder chirurgie al effectief is.”
Samenwerking uitbreiden
De klinische zorg en de onderzoeken naar deze zeldzame afwijking vinden niet alleen op de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie plaats. “Al vanaf het begin is er een intensieve samenwerking met kinderoncoloog Henk van den Berg en met Anneke Westerman van de Medische Oncologie, die de behandelingen met medicatie begeleiden en volop meewerken en meedenken in alle onderzoeken.” Met oncologisch orthopeed Jos Bramer en patholoog Marc van de Vijver zoekt Schreuder nu ook uit of de reusceltumoren in de rest van het skelet vergelijkbaar zijn met die in het aangezicht. “Dit doen we door te kijken naar meer basale kenmerken van de cellen in de tumor.” Daarnaast wil Schreuder in de toekomst de samenwerking met Boston verder uitbreiden, door behandelde patiënten samen te analyseren en nieuwe gezamenlijke studies op te zetten.
Ook op andere gebieden vinden samenwerkingen plaats, zoals bijvoorbeeld met het 3D-laboratorium van de afdeling MKA-chirurgie. Daar wordt gewerkt aan een methode om te beoordelen hoe goed een bottumor eigenlijk reageert op een behandeling, om de verschillende therapieën te kunnen vergelijken. “We zien wel met het blote oog of een tumor kleiner wordt, maar we willen graag objectief meten of het volume van de tumor verandert, of er nieuwe botgroei plaatsvindt en zo ja in welke mate.” Hiervoor wil Schreuder gebruik maken van de CT-scans die standaard worden gemaakt bij de patiënten.
Pionieren
Aan alle kanten wordt daarmee door verschillende disciplines gewerkt aan zowel basale kennis van de ziekte, als aan klinische behandelingen. Maar het blijft nog pionieren. “Het grote probleem is de zeldzaamheid van de reusceltumoren. Natuurlijk is het goed dat het zo weinig voorkomt, maar dit maakt het onderzoek er niet makkelijker op. Je hebt onvoldoende patiënten om ze in twee grote groepen te splitsen en te kijken welke behandeling uiteindelijk het meest effectief is. We hebben waarschijnlijk de grootste database ter wereld met gegevens van patiënten die zijn behandeld voor een reusceltumor van het gezicht. Maar het blijft moeilijk hier harde conclusies uit te trekken.”
Vanuit heel Nederland worden patiënten naar het AMC verwezen. Daarnaast hebben mensen vanuit België, Duitsland en zelfs Israël zelf het AMC gevonden. “Nieuwe patiënten zijn altijd welkom. De komende jaren werken we hard verder aan de behandeling. We staan aan het begin van het begrijpen van deze tumoren, maar hopelijk zullen we door de samenwerkingen binnen korte tijd veel bereiken.” En daarna is Schreuder nog niet klaar. “Uiteindelijk hoop ik dat we met dezelfde multidisciplinaire benadering steeds meer botafwijkingen in het aangezichtsskelet leren begrijpen en uiteindelijk succesvol kunnen behandelen.”
Door Anne Koeleman