Naar de juiste behandeling van de chronische huidaandoening hidradenitis suppurativa (HS) is relatief weinig onderzoek gedaan. In oktober promoveert Dominique van Rappard, dermatoloog in opleiding, op manieren om vooral de ernstige vorm van deze ziekte zo goed mogelijk aan te pakken met biologicals en chirurgie.
Wat is hidradenitis suppurativa (HS) precies?
“Letterlijk betekent het ‘etterende zweetklierontsteking’, maar feitelijk is dat een verkeerde naam. Het is geen ontsteking van de zweetklier, maar van de haarfollikels. Die komt vooral voor in de lichaamsplooien: de oksels, liezen en billen. Op deze plekken zitten ook bepaalde zweetklieren, waardoor in het verleden die verkeerde naamgeving is ontstaan. Patiënten hebben last van ontstekingen, abcesvorming, onderhuidse tunnels – fistels genoemd – en verlittekening. De aandoening komt voor bij ongeveer één procent van de bevolking.
Vooral de meer ernstige vorm heeft een grote impact op de kwaliteit van leven. De zichtbaar aangetaste huid gaat gepaard met pijn, bewegingsbeperking en een onaangename geur. Juist omdat de ontstekingen op de meer intieme plaatsen voorkomen, gaan patiënten vaak in een laat stadium naar de dokter.
Waardoor ontstaan die ontstekingen van de haarfollikels?
“Er spelen meerdere factoren een rol. We zien HS vaker bij vrouwen, bij rokers, en bij mensen met overgewicht. Ongeveer tachtig tot vijfennegentig procent van de mensen met ernstige HS rookt. Daarnaast lijken hormonen, mechanische wrijving en genetische aanleg een rol te spelen. Ongeveer veertig procent van de patiënten geeft aan dat het ‘in de familie zit’. Verder lijkt ook een verstoring in het afweersysteem een bijdrage te leveren. Zo is er onder andere sprake van een verhoogde activiteit van tumornecrosefactor-alpha (TNF-α), een eiwit dat een rol speelt in allerlei ontstekingsprocessen.
Rond 2001 verschenen de eerste studies met gunstige resultaten van de biological infliximab bij patiënten met ernstige HS. Dit waren mensen die een combinatie hadden van de ziekte van Crohn en HS, een bekende associatie. Deze patiënten werden voor hun Crohn behandeld met infliximab en daarbij viel op dat ook hun huid rustiger werd. Daarna zijn patiënten met alleen HS behandeld met anti-TNF-α biologicals. Het gaat in principe om een off-label behandeling, omdat biologicals niet officieel geregistreerd zijn voor de behandeling van HS. Onlangs is wel de TNF-α remmer adalimumab geregistreerd voor deze indicatie. Een biological wordt overigens nooit als eerste ingezet, maar pas als laatste redmiddel.”
Heeft die overlap tussen de ziekte van Crohn en HS een genetische basis?
“Daar waren wij ook erg benieuwd naar. We hebben daarom onderzocht of het CARD15/NOD2-gen, dat een belangrijke rol speelt bij de ziekte van Crohn, ook betrokken is bij HS. Het antwoord is nee.
In ander onderzoek zijn bij een deel van de patiënten met HS genetische afwijkingen in het gamma-secretase-complex gevonden. Dit complex speelt een rol bij het knippen van eiwitten die betrokken zijn bij de celdeling en ontwikkeling van de opperhuid. Mogelijk leidt extra celdeling tot afsluiting van de haarfollikels, met de ontstekingen als gevolg.”
Is de ziekte goed te behandelen?
“Een kijkje in de medische literatuur levert al gauw vijftig verschillende behandelingen op, maar vaak ontbreekt bewijsvoering door middel van goed uitgevoerde studies, we noemen dat gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek. Met een systematische zoekactie vonden we maar elf van deze studies en dat is heel weinig als je bedenkt dat er meer dan duizend publicaties over dit onderwerp zijn verschenen. De behandelingen waarvoor wel goede ‘evidence’ beschikbaar is, hebben we op een rijtje gezet.
De therapie hangt ook af van de ernst van de aandoening, ingedeeld in mild, matig of ernstig. HS wordt gezien als een moeilijk te behandelen ziekte. Patiënten wordt geadviseerd om te stoppen met roken en af te vallen. Mildere varianten krijgen lokale middelen of systemische antibiotica. Ook zijn er nog andere geneesmiddelen die ontstekingen kunnen verminderen, maar die hebben weinig effect op eenmaal gevormde abcesholten en fistelgangen. Dan komt chirurgisch ingrijpen om de hoek kijken.”
Hoe worden de meest ernstige vormen van HS behandeld?
“Het AMC is al geruime tijd een expertisecentrum voor de behandeling van mensen met HS, mede door het werk van mijn co-promotor dermatoloog dr. Jan Mekkes. We zien hier dan ook veel patiënten met de ernstige vorm van HS. Deze patiënten worden eerst twee tot vier maanden met een combinatie van de antibiotica clindamycine en rifampicine behandeld. Helpt dat onvoldoende, dan schakelen we in de tweede fase over op biologicals. Van twee vaak gebruikte biologicals – infliximab en adalimumab – hebben we de werkzaamheid in twee patiëntengroepen vergeleken. Bij infliximab zagen we de beste resultaten. Als laatste stap, na drie tot zes maanden behandeling met een biological, worden de overgebleven fistelgangen chirurgisch verwijderd.
Jaarlijks voeren we honderd tot honderdtwintig poliklinische operaties onder lokale verdoving uit bij deze patiëntengroep. Daarnaast opereert de afdeling Plastische Chirurgie veel patiënten met uitgebreide HS onder algehele narcose. Het is belangrijk om de plekken te verwijderen tot in het gezonde weefsel, zodat het probleem niet meteen terugkomt. De chirurgische behandeling is essentieel voor de genezing. Een deel van de patiënten kan daarna ook stoppen met de biological.”
Nog onverwachte zaken tegengekomen? “In onze groep van bijna zeshonderd HS-patiënten zagen we vier patiënten met een opvallend klinisch beeld. Ze hadden behalve in de plooien ook op andere plaatsen op hun lichaam ontstekingen in de vorm van langzaam uitbreidende paarse gebieden met een zeefvormig patroon. Het gaat om een zeldzame variant van HS, die niet eerder is beschreven in de literatuur en die we ‘plaque vorm HS’ hebben genoemd.”
Door Pieter Lomans