Afspraak maken dragerschapstest

Om een afspraak te maken voor de dragerschapstest vult u onderstaand formulier in. Na verzenden van dit formulier wordt er binnen twee weken contact met u opgenomen voor het maken van een afspraak.

  1. Uw gegevens
  2. Zorggegevens
  3. Met wie?
  4. Risicobepaling
  5. Opmerking
  6. Controleren
  7. Afronding
Uw gegevens

Om een afspraak te maken voor de dragerschapstest vult u onderstaand formulier in. Na verzenden van dit formulier wordt er binnen twee weken contact met u opgenomen voor het maken van een afspraak.

* = verplicht invullen.

Let op!

Wij wijzen u er op dat e-mailverkeer nooit 100% veilig is. De gegevens gaan versleuteld over het openbare internet. Het AMC kan de privacy van deze gegevens niet volledig waarborgen.

Uw gegevens

Straatnaam, huisnummer en eventuele toevoeging
Dit veld is optioneel