“Bij alle infectieziekten waarvoor je pillen gebruikt, loop je het risico op resistentie”, vertelt Tobias Rinke de Wit, verbonden aan de afdeling Global Health en het Amsterdam Institute for Global Health and Development (AIGHD), waar resistentie een van de speerpunten is. De afgelopen drie maanden publiceerden de hoogleraar en zijn collega’s twee artikelen over hiv-resistentie in de wetenschappelijke toptijdschriften the Lancet Infectious Diseases en the Lancet HIV, een derde Lancet-artikel is net geaccepteerd. “We kennen allemaal de verhalen over malariamedicijnen die niet meer werken en bacteriën die resistent zijn tegen antibiotica. Hiv past helaas ook steeds meer in dit rijtje.”
Dat heeft alles te maken met de eigenschappen van het virus zelf, legt de moleculair bioloog uit. Het vermenigvuldigt zich in razend tempo en het muteert tegelijkertijd. “Dat gaat een miljoen keer sneller dan de evolutie van de mens.” Op die manier kan het virus vrij gemakkelijk aan medicijnen ontsnappen, als je die onvoldoende slikt. Als je geïnfecteerd bent met hiv, heb je al gauw tien miljard virussen per dag in je lijf. “Dat is een mutatiewolk van heb ik jou daar.”
Vast tijdstip
Neem je trouw iedere dag je medicatie in, dan is er niks aan de hand. Doe je dat niet, dan loop je risico op resistente virussen. En dat is nou net het probleem. Veel hiv-patiënten hebben er om allerlei redenen grote moeite mee om dagelijks op een vast tijdstip hun pil in te nemen. Dat is zo in Westerse landen, maar nog meer in Afrika, waar resistentie een opkomend probleem is.
In Afrika zijn regelmatig geen pillen meer op voorraad, zodat mensen ze even niet kúnnen slikken. Bovendien gebruiken ze daar goedkopere pillen van een oudere generatie, waarvan de patenten zijn verlopen. Die medicijnen hebben meer bijwerkingen dan de nieuwste hiv-medicatie, zoals zenuwpijn of iedere nacht wilde dromen. Rinke de Wit: “Dan kan ik me best voorstellen dat iemand een keertje overslaat om een goede nachtrust te hebben.”
“Bedenk ook dat mensen in Afrika vaak niet regelmatig kunnen eten, en een hiv-pil op de nuchtere maag hou je niet makkelijk binnen. Slikken ze nog andere pillen, bijvoorbeeld tegen tuberculose, dan interfereren die weer met de hiv-medicatie. Als ik aan het werk ben in Afrika, zie ik af en toe dat mensen hun medicijnen uit schaamte verstoppen. Kortom, er zijn allerlei speciale uitdagingen in Afrika die resistentie in de hand werken.”
Twijfelen
Met zo’n snel veranderend virus heb je dus al gauw een probleem. En dat laten de statistieken ook zien: in zes van de elf landen waar resistentie is gemeten, heeft meer dan tien procent van de seropositieve mensen resistente virussen, zelfs nog vóórdat zij hun eerste behandeling krijgen. Vooral in de Afrikaanse landen Namibië, Uganda en Zimbabwe is dit een wijdverspreid verschijnsel.
Rinke de Wit legt uit wat dat betekent. “In die ene pil die mensen met hiv nemen, zitten drie verschillende medicamenten. Misschien is het virus resistent voor één of twee van die medicijnen. Dan werkt de pil dus niet optimaal. De hoeveelheid virus in het lichaam begint te stijgen en de kans op ziekteverschijnselen en uiteindelijk aids neemt weer toe. De levensverwachting neemt flink af.”
Als iemand ook na intensievere ondersteuning niet goed reageert op de standaard therapie, de zogenaamde ‘eerste lijn’, dan moet je overgaan op de tweede lijn. Dat betekent: andere medicijnen die drie keer zo duur zijn. “Veel artsen in Afrika twijfelen of ze patiënten daar op moeten zetten. Want die pillen vormen hun laatste kans. Als die niet meer werken, is er geen alternatief. In het Westen is dat anders, daar hebben we de keuze uit wel 25 verschillende middelen en kun je zelfs nog vierdelijns-behandelingen bieden. Ik snap wel dat artsen in Afrika een patiënt liever geen tweedelijns-therapie geven, maar ze zouden dat wél moeten doen als het echt nodig is. Want iemand die een resistent virus bij zich draagt, kan dit weer doorgeven aan zijn partner. En zo verspreidt het zich verder.”
'Wonderpil'
Ontwikkelingslanden stappen nu over op een ander medicijn, dolutegravir, dat in combinatie met twee andere middelen wordt aangeboden. Het middel wordt gezien als een soort ‘wonderpil’ omdat het drie grote voordelen biedt. Zo is het goedkoop – behandeling kost jaarlijks 75 dollar – heeft het weinig bijwerkingen en is de kans veel kleiner dat hiv er resistentie tegen ontwikkelt. In een opiniërend stuk dat net geaccepteerd is in the Lancet Infectious Diseases, plaatsen Rinke de Wit, zijn promovendus Seth Inzaule en onderzoeker Raph Hamers (Global Health en AIGHD) hier een aantal kanttekeningen bij.
“Is dit echt een wonderpil? Hoe werkt ie tegen alle verschillende hiv-subtypes in Afrika? Bovendien is niet goed uitgezocht welke effecten dolutegravir heeft op kinderen. Recente data laten zien dat het middel schadelijk kan zijn voor het ongeboren kind als de moeder het tijdens haar eerste trimester slikt. Ze heeft dan meer kans op een baby met een open ruggetje. Eigenlijk wil je het medicijn in die fase niet aan zwangere vrouwen geven.”
De boodschap in the Lancet ID is dan ook: bezint eer ge begint. “Ga niet als een dolle dat medicijn in de bevolking pompen. Bekijk per situatie en per doelgroep wat je gaat doen: switchen naar dolutegravir, of alleen dolutegravir verstrekken als een vrouw anticonceptie gebruikt. In elk geval moet je vrouwen voorlichten en mee laten beslissen.”
Fondsen slinken
Ondertussen nemen de kosten van hiv-behandelingen toe omdat meer mensen moeten overstappen naar duurdere medicijnen. Eén miljoen mensen volgen nu een tweedelijnsbehandeling, in 2030 zullen het er vijf miljoen zijn. Tel daarbij op dat de fondsen voor het beschikbaar stellen van hiv-medicatie slinken, en je hebt een ramp in de dop. Rinke de Wit: “Het huidige mantra luidt dat ontwikkelingslanden niet afhankelijk moeten zijn van donorgelden voor het financieren van hiv-behandelingen – ze moeten er zelf aan bijdragen. Zoiets is niet van vandaag op morgen geregeld. Als je meteen de geldkraan dichtdraait, heb je écht een probleem. Pillen worden zeldzaam, mensen gaan ze delen en krijgen daardoor onvoldoende binnen. Dan steven je af op een tweede epidemie.”
Zie ook dit filmpje
Foto: Hollandse Hoogte
Tekst: Irene van Elzakker
