Fleur Tjongs promotie is in meerdere opzichten bijzonder. Om te beginnen het proefschrift zelf, dat er anders uitziet dan een doorsnee boekje van een promovendus. Het standaard zwart-witte binnenwerk is vervangen door gekleurde secties en foto’s die ze zelf maakte, onder andere van het AMC-gebouw. Gedrukt op mat, duurzaam papier.
Waarom heb je je proefschrift op deze manier vormgegeven?
“Mijn proefschrift moest een soort afspiegeling zijn van het onderzoek dat ik viereneenhalf jaar lang heb gedaan, en dat was kleurrijk en afwisselend. In die periode heb ik veel gereisd en gezien en veel kennis opgedaan. Zo zat ik drie maanden in het Mount Sinai Hospital in New York, waarmee we een mooie samenwerking hebben opgebouwd.
De foto’s geven een inkijkje in het hele promotietraject. En het proefschrift is op duurzaam papier gedrukt, dat vind ik belangrijk. Maar de voornaamste reden is van esthetische aard. Dit past gewoon bij me. Ik heb er heel hard aan gewerkt, en dan moet het ook helemaal kloppen.”
Ook bijzonder is de manier waarop je in het onderzoek naar de draadloze pacemaker bent gerold. Hoe is dat gegaan?
“Het contact met de patiënt is voor mij erg belangrijk. Maar ik begon mijn promotietraject met basaal onderzoek op het gebied van cardiogenetica, erfelijke oorzaken van hartziekten. Mijn verwachting was dat ik daarna toch weer de kliniek in zou gaan. Niet lang daarna vroeg cardioloog Reinoud Knops me of ik hem wilde helpen bij het onderzoek naar een nieuw apparaat, een draadloze pacemaker. Een concept dat veel zou kunnen betekenen voor patiënten. De klassieke pacemaker met draad die tot in het hart wordt geschoven was op dat moment al zestig jaar beschikbaar voor mensen met een te trage hartslag. Daar kwam voor het eerst een alternatief bij.
Als tweede in de wereld plaatsten we de nieuwe pacemaker bij een patiënt en vanaf dat moment kwam alles in zo’n stroomversnelling dat ik besloot er fulltime onderzoek naar te gaan doen. Dat veranderde de focus van mijn proefschrift volledig. Het was hard werken om de studies naar het nieuwe device hier in Amsterdam UMC te mogen doen, want er was wereldwijd veel belangstelling voor.”
Welke voordelen verwacht je van het nieuwe apparaat?
“De draadloze pacemaker is vele malen kleiner dan de klassieke. Als patiënten dat verschil zien, weten ze al snel welke ze willen. Zo’n standaard exemplaar zit onder de huid en is duidelijk zichtbaar en voelbaar. Daardoor wordt een patiënt elke dag geconfronteerd met zijn ziekte. De draadloze pacemaker wordt via de lies met behulp van een katheter in zijn geheel in het hart geplaatst. Je hebt geen kastje of litteken meer.”
Wij hopen dat er minder complicaties zullen optreden. Bij de klassieke exemplaren loop je risico op complicaties die verband houden met de draad en het huidzakje: draadbreuk en infecties. Ook kan de draad vastgroeien in de hartvaten zodat je er bij vervanging een nieuwe draad naast moet leggen. Daar zit een maximum aan. Een pacemaker gaat ongeveer tien jaar mee, dus als je al heel jong zo’n apparaat nodig hebt, kan dat een probleem vormen.”
Zie je ook minder complicaties?
“De laatste data zijn veelbelovend; het aantal acute complicaties daalt steeds verder. Maar de risico’s zijn niet te verwaarlozen. We hebben geleerd dat een slechte gezondheidstoestand van de patiënt kan bijdragen aan deze risico’s. En ook de ervaring van de cardioloog met het implanteren van de draadloze pacemaker. Als hij er meer dan tien heeft geplaatst, neemt het aantal ernstige complicaties af.
We denken dat op de lange termijn de klassieke pacemaker meer complicaties laat zien vanwege problemen met de draad. Er zijn echter nog geen langetermijn-uitkomsten. Ook is tot nu toe geen gerandomiseerd onderzoek gedaan, dat wil zeggen dat je patiënten door middel van loting een pacemaker met of zonder draad geeft en dan gaat kijken wie het beste af is. Op een gegeven moment bleek bovendien dat de eerste draadloze pacemaker een batterij-probleem heeft. Het is duidelijk dat de technologie zich nog moet bewijzen.”
Wie komen er nu in aanmerking voor een draadloze pacemaker?
“In principe komt iedereen die een 1-draads pacemaker nodig heeft in aanmerking. Daarnaast is er een specifieke groep van patiënten bij wie we goede resultaten verwachten. Dat zijn mensen die eerder draadproblemen hadden of een verhoogd risico op infectie. Niemand van de meer dan honderd patiënten die hier een draadloze pacemaker hebben gekregen, heeft een infectie gekregen. Dat is bemoedigend.
Vooralsnog kiezen we voor 65-plussers omdat we denken dat de levensduur van het nieuwe apparaat ongeveer tien jaar bedraagt. En we weten niet of het makkelijk te vervangen is. Er zijn aanwijzingen dat het ingekapseld kan raken in het hart. Je kunt er wel een nieuwe naast plaatsen, maar daar zit ook een maximum aan.”
Komen er nog meer nieuwe hart devices aan?
“Een pacemaker grijpt in bij een te trage hartslag. Maar er zijn ook mensen met een ritmestoornis waarbij het hart op hol slaat. Die hebben een ICD nodig, een inwendige defibrillator. Dat apparaat kan snelle pulsen achter elkaar geven om het hartritme normaal te krijgen, ATP heet dat. Als dat niet werkt, geeft de ICD een shock. Er is nu een prototype draadloze pacemaker die ook de ATP-functionaliteit heeft. Recent hebben we in preklinische studies zowel een draadloze pacemaker met ATP als een ICD geplaatst. Deze apparaten kunnen met elkaar communiceren om de juiste therapie af te stemmen. Met deze combinatie kun je een veel grotere groep patiënten behandelen.”
Welke ontwikkelingen kunnen we verder in de toekomst verwachten?
“De huidige draadloze pacemaker zit in één van de hartkamers. Maar sommige patiënten hebben in beide hartkamers een pacemaker nodig om de samentrekkingen ervan goed op elkaar af te stemmen. Er wordt nu gewerkt aan tweekamer-pacemakers zonder draad die synchroon kunnen pacen. Het tweede exemplaar komt dan in de boezem, van waaruit het met het andere device communiceert.
De ontwikkelingen gaan snel, ik verwacht binnen nu en vijf jaar meer mogelijkheden. Maar belangrijk is dat zo’n nieuw device voordeel moet opleveren voor de patiënt én betaalbaar moet zijn. De huidige draadloze pacemaker is drie keer zo duur als de klassieke. Die kosten moet je wel kunnen rechtvaardigen.”
Op 7 september organiseert Fleur Tjong aansluitend aan haar promotie het symposium ‘FASTER-SAFER-BETTER’. Wereldexperts op het gebied van de draadloze pacemaker geven hun visie op de introductie van dergelijke nieuwe technologieën. Tijd: 14.00-18.00 uur. Locatie: Auditorium Generator Amsterdam, Mauritskade 57 te Amsterdam. Geïnteresseerden kunnen zich aanmelden.
Tekst: Irene van Elzakker
Foto bovenaan: Marieke de Lorijn/Marsprine
