Aanmelden voor de PANDORA-studie

Met onderstaand formulier is het eenvoudig patiënten aan te melden voor de PANDORA-studie.

Gegevens arts

Wilt u een patient aanmelden welke geschikt is voor de PANDORA-studie? Hier kunt u dit via een encrypted verbinding doen.

We hebben een aantal gegevens van u, van de patient en van de tumor nodig.

Aanhef*

De heer

Mevrouw

Uw volledige naam*

Uw functie*

In welke instelling bent u werkzaam?*

Uw mailadres*

Uw telefoon- of seinnummer*

PANDORA-studie