Machtigingsformulier poliklinische apotheek

Medicatie en medicatiegegevens zijn privacygevoelig. Alleen met uw toestemming verstrekt onze apotheek deze aan iemand anders dan uzelf. Deze toestemming is anders dan de toestemming die u eventueel gegeven heeft voor het beschikbaar stellen van uw medicatiegegevens aan andere zorgverleners. Dit formulier geldt voor personen vanaf 16 jaar. Bij kinderen van 12 tot 16 jaar dient het formulier door zowel ouder als kind ondertekend te worden.

De procedure is als volgt:

1. U vult dit online formulier zo volledig mogelijk in;
2. Het ingevulde formulier wordt door een baliemedewerker van de poliklinische apotheek uitgeprint;
3. Als de gemachtigde zich met een geldig identiteitsbewijs meldt bij de balie, pakt de baliemedewerker deze machtiging erbij.
4. De baliemedewerker belt u en stelt ter controle enkele vragen. Als de vragen juist zijn beantwoord, tekent de baliemedewerker voor akkoord en geeft de gevraagde zaken aan de gemachtigde mee.
5. De persoon die u gemachtigd heeft, tekent voor ontvangst en juistheid van de gegevens;
6. Het getekende formulier wordt - ook bij een eenmalige machtiging - in de administratie van de poliklinische apotheek Amsterdam UMC bewaard.

Het lijkt allemaal omslachtig, maar wij doen dit voor uw veiligheid en privacy. Wij rekenen op uw medewerking zodat wij deze service kunnen blijven aanbieden.