Mensen met een door brandend maagzuur aangetaste Barrett-slokdarm hebben een grotere kans op slokdarmkanker. Professor Sheila Krishnadath ontdekte wie het meest risico lopen. Nu droomt ze van een bevolkingsonderzoek om slokdarmkanker in een vroeg stadium op te sporen.
Bijna heel haar werkzame leven kijkt Sheila Krishnadath in slokdarmen, de doorgang voor alles wat we eten en drinken. Het kan vreselijk ontsporen daar, in het voorportaal van maag en darmen. Slokdarmkanker om maar wat te noemen, een gevreesde ziekte met een slechte prognose. Wat Krishnadath zo boeit, is dat een aangetaste slokdarm voorspelt dat kanker op de loer ligt. “Ik noem dat een modelziekte, tamelijk uniek in de medische wereld.”
De slokdarmtumor-hoogleraar verwacht dat ze de rest van haar werkzame leven blijft kijken naar de dertig centimeter lange, gespierde buis. “Ik hoop mee te maken dat we met een bevolkingsonderzoek de mensen kunnen opsporen die slokdarmkanker in een vroeg stadium hebben, of dat we kunnen voorspellen wie deze ziekte krijgen. Voorwaarde is dat we deze mensen efficiënt kunnen behandelen. Ik werk daar hard aan, maar het zal wel even duren.”
Een bevolkingsonderzoek is in theorie mogelijk omdat slokdarmkanker zich in veel gevallen aankondigt. Het uiteinde van de slokdarm, daar waar het voedsel de maag bereikt, wil zich weleens vreemd gaan gedragen. De gezonde bekleding van de slokdarm verdwijnt en daarvoor in de plaats komt een laag die lijkt op die van de darm. Dat heet een Barrett-slokdarm, vernoemd naar de Britse chirurg Norman Barrett die dit begin jaren vijftig heeft beschreven. Krishnadath: “Er ontwikkelt zich daar geen gezonde darmbekleding. De nieuwe laag lijkt er een beetje op, maar is niet volledig uitgerijpt. Daarom is de kans groter dat er zich kanker ontwikkelt.”
Een belangrijke oorzaak van de schade aan de binnenkant van de slokdarm is oprisping (reflux) van zuur en gal uit de maag en darmen. Het is de bedoeling dat het voedsel van de slokdarm naar de maag stroomt en niet andersom. Er zit een stevige spier bij het middenrif die het verkeer van voedsel ter plekke regelt, maar dat werkt niet bij iedereen optimaal. Dan stroomt geregeld wat maaginhoud richting keel. De zuren en gal tasten de bekleding van de slokdarm aan, en na verloop van tijd ontstaat de Barrett-slokdarm. Ongeveer één procent van de blanke mensen boven de 50 heeft een aangetaste slokdarm. Bij Aziaten en Afrikanen komt deze aandoening veel minder voor.
“Nu kunnen we patiënten in een vroeg stadium identificeren en extra aandacht geven”
De behandeling van reflux, in de volksmond brandend maagzuur, is eenvoudig zegt Krishnadath. “Zuurremmers slikken. Iedereen die regelmatig last heeft van zure oprispingen en een Barrett-slokdarm heeft, moet die pillen nemen. Maar niet iedereen doet dat. Bovendien weten veel mensen niet eens dat ze een Barrett hebben. Daarnaast verdwijnen de klachten na verloop van tijd omdat de Barrett-slokdarm zich heeft aangepast aan de zure omgeving. Dit leidt tot minder refluxklachten, maar de aantasting van de slokdarm gaat gewoon door.”
Voordat een bevolkingsonderzoek realiteit wordt, moeten er heel wat hobbels worden genomen, realiseert Krishnadath zich als geen ander. De ziekte kondigt zich in sommige gevallen aan met de Barrett-slokdarm, maar het is gelukkig niet zo dat iedereen met een Barrett-slokdarm kanker krijgt. “We schatten dat zoiets in ongeveer vijf procent van de gevallen gebeurt. Het probleem hierbij was tot voor kort dat we niet goed wisten wie slokdarmkanker gaat krijgen.”
En dan komt recent gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek in Nature Communications om de hoek kijken. Samen met Britse en Amerikaanse collega’s wist de onderzoeksgroep van Krishnadath aan te tonen dat de kans op slokdarmkanker is te voorspellen op grond van de genetische opmaak van cellen in de slokdarm. “Een doorbraak”, zegt Krishnadath. “Nu kunnen we patiënten in een vroeg stadium identificeren en extra aandacht geven. Het valt zelfs te overwegen om deze groep al in een vroeg stadium te behandelen.”
De gang van zaken is tot nu toe dat mensen met een Barrett-slokdarm regelmatig worden onderzocht met een flexibele buis met een camera erin die door de slokdarm wordt geschoven. Zo kan de arts de overgang van slokdarm naar maag bekijken. Medici hopen er op tijd bij te zijn als zich slokdarmkanker gaat ontwikkelen.
Het opsporen van slokdarmkanker is niet zo eenvoudig als het screenen op darmkanker
Voor haar recente wetenschappelijke onderzoek heeft Krishnadath de cellen van de bekleding van de Barrett-slokdarm van honderden patiënten getypeerd en deze groep gedurende minstens vier jaar gevolgd. Ze keek wie wel en wie geen slokdarmkanker kreeg. Het bleek dat patiënten meer kans lopen op kanker als ze veel verschillende klonen hebben van cellen - met verschillende genetische afwijkingen. Uniek is dat niet zozeer de soort afwijking, maar het aantal afwijkingen bepaalt of iemand kanker krijgt. “Bij alle patiënten met Barrett zijn er altijd één of twee klonen te vinden, maar als het er meer zijn, dan is de kans op kanker aanmerkelijk groter”, vat Krishnadath de resultaten van haar research samen.
Deze uitkomst is van belang om een bevolkingsonderzoek van de grond te krijgen. Maar er is meer nodig. Het opsporen van slokdarmkanker is niet zo eenvoudig als het screenen op darmkanker, waarvoor bevolkingsonderzoek begin 2014 is begonnen. In het laatste geval wordt in de ontlasting naar sporen van bloed gezocht en als die er zijn, volgt een onderzoek van de darmen waarbij eventuele voorstadia van darmkanker, darmpoliepen, worden weggehaald. De kans om darmkanker te krijgen, wordt dan een stuk kleiner.
Om zeker te weten of iemand een Barrett-slokdarm heeft, moet de arts met een endoscoop in de slokdarm kijken. Het is ondoenlijk om dat bij alle 50-plussers uit te voeren. Krishnadath: “Ideaal zou zijn om een biomarker in het bloed te vinden die aangeeft dat er wat mis is met de slokdarm. Dan hoeft iemand alleen een druppeltje bloed af te staan. We hopen daar over een jaar of tien dichter bij te zijn.”
Als dat werkt, kan op basis van de nieuwe genetische inzichten worden bepaald wie er veel kans maakt om werkelijk slokdarmkanker te krijgen. Maar dan zijn de onderzoekers er nog niet. Het is mooi te voorspellen dat iemand slokdarmkanker krijgt, maar als je een bevolkingsonderzoek aanbiedt, dan moet je iets in handen hebben om de kans te verkleinen dat de ziekte zich daadwerkelijk ontwikkelt. Bij darmkankerscreening worden de poliepen weggehaald, voor slokdarmkanker komen andere technieken in beeld om de ziekte de pas af te snijden.
Er is een behandeling die door het leven gaat als ablatie. Dat is het wegbranden van cellen om het simpel te zeggen. In dit geval wordt met een elektrisch stroompje de binnenlaag van de Barrett-slokdarm kortdurend sterk verhit. De bekleding sterft af, waarna het gezonde slijmvlies van de slokdarm terugkomt. Om nieuwe problemen met brandend maagzuur te voorkomen, krijgt de patiënt zuurremmende pillen voorgeschreven.
Uitgezaaid
Maar er gebeurt meer. Krishnadath werkt aan medicijnen, de in diermodellen geteste dwarfbodies, die (uitgezaaide) slokdarmkanker in toom kunnen houden. Bij ongeveer de helft van de mensen bij wie slokdarmkanker wordt gevonden, is de ziekte uitgezaaid. Dan is de prognose erg slecht. Het onderzoek kijkt er ook naar of daar wat aan te doen valt.
Bij uitzaaiing spelen bepaalde genen (morfogenen) een grote rol. In het geval van slokdarmkanker (en daaraan verwante vormen van kanker als alvleesklier- en darmkanker) kunnen die genen de tumor meer agressief maken, de reden waarom deze vormen van kanker zo dodelijk zijn. De Dwarfbodies zijn erop gericht dit gedrag in te dammen en de kankercellen meer gevoelig te maken voor chemotherapie. Het idee is om ze te gebruiken in combinatie met andere middelen.
Krishnadath hoopt dat het nieuwe inzicht in slokdarmkanker meer kennis oplevert om ook sterfte door andere vormen van kanker terug te dringen. “Dit werk moet model worden voor onder andere alvleesklierkanker. Die ziekte wordt vaak te laat opgespoord. Het zou mooi zijn als ook daarvoor een soortgelijke aanzet wordt gevonden om de sterfte terug te dringen.”
Door Marc van den Broek