Intake form 'poliklinische apotheek'

Intake form outpatient pharmacy Amsterdam UMC, location AMC.

U kunt dit formulier ook in het Nederlands invullen.

  1. Personal information
  2. Questions
  3. Medication list
  4. Contraindications
  5. Signature
  6. Completion
Personal information
Dutch social security number
Please specify in kilogram with one or none decimals.
Please specify in meters, so with exactly two decimals

Feestdagen

Tijdens de feestdagen zijn onze poliklinieken gesloten. Lees meer

Openingstijden

ma t/m za 07:30-23:00 zo en feestdagen 09:00-21:00

Locatie

TK0-110 (Rode Luifel)

Contact

Telefoon: 020 - 566 3677
Fax: 020 - 566 9649
E-mail: amcapotheek@amc.nl