Myomen (vleesbomen)

Vleesbomen zijn goedaardige knobbels, die meestal uitgaan van de baarmoederspier. Ze bestaan uit spier- en bindweefsel en voelen een beetje rubberachtig aan. Myomen kunnen een paar millimeter groot zijn, maar ook zelfs een paar kilo wegen. Een baarmoeder kan één of meerdere myomen bevatten en ook de plaats verschilt.

Op het plaatje kunt u zien dat myomen kunnen uitpuilen aan de buitenkant (nummer 5, 6 en 7: subsereus), aan de binnenkant ter plaatse van de baarmoederholte (nummer 0, 1 en 2: submuceus), maar ze kunnen zich ook in de spier bevinden en de baarmoeder op deze manier groter maken (nummer 3 en 4: intramuraal).De locatie van het myoom is van belang voor een eventuele behandeling. Er wordt aangenomen dat myomen niet kwaadaardig kunnen worden. Zeer sporadisch (minder dan 1:3.000) komt in de baarmoeder een kwaadaardig spiergezwel ( sarcoom) voor. Dit kan dan soms moeilijk te onderscheiden zijn van een myoom.

In het overgrote deel van de gevallen veroorzaken myomen geen klachten. Of de klachten optreden hangt samen met de grootte van de vleesboom en vooral ook met de plaats waar deze zich bevindt. Myomen aan de binnenzijde van de baarmoeder kunnen menstruatieklachten geven met een eventuele bloedarmoede tot gevolg (zie folder NVOG: hevig bloedverlies bij de menstruatie). Grote myomen aan de voorzijde kunnen druk geven op de blaas met plasklachten. Eventuele klachten van stoelgang kunnen komen door grote myomen aan de achterzijde van de baarmoeder met druk op de endeldarm. Hevige buikpijn kan optreden bij te weinig doorbloeding van het myoom. Er aanwijzingen dat myomen in sommige gevallen gepaard kunnen gaan met verminderde vruchtbaarheid. Bij een eventuele zwangerschap treedt vaker een stuitligging op en kan de baby soms niet goed indalen. Indien u bij een verloskundige onder zorg bent zal hij/zij overleggen met de gynaecoloog. U hoeft niet standaard in het ziekenhuis te bevallen, maar soms is een keizersnede nodig.

Anamnese

Een gesprek veel al met een gynaecoloog in opleiding onder supervisie van een gynaecoloog. Er wordt nagegaan welke klachten u heeft en in hoeverre die het gevolg kunnen zijn van de al dan niet aanwezige myomen. Vaak zullen wij u van tevoren vragen een vragenlijst in te vullen, evenals een menstruatiekalender bij klachten van uw menstruatie.

Lichamelijk onderzoek

Bij het lichamelijk onderzoek wordt het volume van de baarmoeder in kaart gebracht en wordt de baarmoedermond bekeken. De inwendige onderzoeken doen in principe geen pijn, voor u is het prettig om voor het consult naar het toilet te gaan. Meestal wordt daarbij eerst het onderzoek met het speculum (vaginale spreider / “eendenbek”) gedaan, waarmee de baarmoedermond in beeld wordt gebracht. Dan volgt het vaginaal toucher waarbij met een inwendige en een uitwendige hand de grootte en de mobiliteit van de baarmoeder wordt beoordeeld.

Vaginale echoscopie

Een echo van ongeveer 2 vingers dik wordt via de schede ingebracht. De baarmoeder en eierstokken worden dan in beeld gebracht met geluidsgolven (zie folder NVOG: echoscopie in de gynaecologie en bij vruchtbaarheidsproblemen). Als de binnenkant van de baarmoeder bekeken wordt kan er water of gel worden ingebracht met een dun slangetje (zie folder NVOG: watercontrastechoscopie, waterecho of SIS). Soms is ook een echo via de buik nodig.

Aanvullend onderzoek

• Bloedprikken: bijvoorbeeld als er tekenen van een bloedarmoede zijn en/of hevige menstruaties.
• Uitstrijkje of kweek: alleen bij specifieke reden van bijvoorbeeld klachten van de afscheiding of bloedverlies na het vrijen.
• Hysteroscopie (diagnostisch): zonder verdoving wordt er met een dun buisje in de baarmoeder gekeken (zie folder NVOG: diagnostische hysteroscopie). De kans op complicaties is zeer klein. Deze ingreep kan ook op onze locatie Louwersweg gedaan worden.
• MRI (Magnetic Resonance Imaging): bij een onduidelijke echo of voor een embolisatie-behandeling. U neemt plaats in een soort cilinder op de radiologie afdeling. Met een magnetisch veld wordt een scan gemaakt. Er zijn geen bijwerkingen.

Als u geen klachten hebt, hoeft er niets aan de myomen gedaan te worden en is verdere controle overbodig. Bij klachten kiest u samen met uw arts de beste behandeling. Uw beste therapie hangt af van uw klachten, uw leeftijd, de grootte van de myomen, de lokalisatie en een eventuele kinderwens. U kunt behandeld worden met medicijnen met en zonder hormonen of een operatie met of zonder behoud van uw baarmoeder. Informatie over experimentele behandelingen staan online op www.myoom.nl.

Medicamenteuze behandeling, niet hormonale behandeling

1. : voorbeelden zijn: naproxen (Aleve®), diclofenac en ibuprofen (Brufen®). Deze middelen zijn zonder recept verkrijgbaar als tablet en/of zetpil. Ze helpen bij menstruatiepijn en verminderen hevig menstrueel bloedverlies. U gebruikt dit medicijn vanaf een dag voor de menstruatie (of zodra de menstruatie begint) tot nodig is. Er zijn zelden bijwerkingen, bij maagklachten wordt een maagzuurremmer aangeraden. U mag dit medicijn niet gebruiken bij de ziekte van Crohn, colitis ulcerosa of een eerder gaatje in uw maag of darm (ulcus of perforatie).
2. : dit medicijn zorgt voor minder bloedverlies tijdens de menstruatie door uw stolling te verbeteren. In de helft van de gevallen vindt een duidelijke vermindering van de hoeveelheid bloedverlies plaats. Ook deze medicijnen worden alleen tijdens de dagen van hevige menstruatie ingenomen (4-8 tabletten per dag). Het middel is niet geschikt voor vrouwen die een verhoogd risico op trombose hebben.

Hormonale behandeling

1. : deze middelen bevatten twee soorten vrouwelijk hormoon: oestrogenen en progestagenen. Ze onderdrukken de ovulatie (eisprong) en kunnen daardoor een duidelijke vermindering geven van de pijn tijdens de menstruatie en de hoeveelheid bloedverlies. U kunt het medicijn ook doorgebruiken en zo de menstruatie uitstellen. Het meeste bekende is de anticonceptiepil met dagelijks gebruik, maar er is ook een pleister (Evra®) of vaginale ring (Nuvaring®) met een wissel a 3 weken. Voor vrouwen die roken of een verhoogd risico op trombose hebben, kan het minder verstandig zijn de pil te gebruiken, zeker boven de 35 jaar. De bijwerkingen zijn wisselend en vaak afhankelijk van de samenstelling en/of de dosering van de pil. Bijwerkingen kunnen spotting, misselijkheid, gewichtstoename, hoofdpijn en stemmingswisselingen zijn.
2. : dit medicijn bevat alleen het hormoon progesteron waarmee het baarmoederslijmvlies niet wordt gestimuleerd en daarmee ook de menstruatie wegblijft. Ongeveer een derde van de vrouwen heeft geen bloedverlies meer en een derde af en toe (doorbraakbloedingen). Bijwerkingen zijn gering; spotting, hoofdpijn, misselijkheid, acne en stemmingswisselingen. De tabletten (Orgametril® , Primolut N® , Provera® , Cerazette®) moeten elke dag, zonder pauze ingenomen worden, te beginnen op de eerste dag van de menstruatie. Er is ook een staafje in de bovenarm met progesteron genaamd Implanon®. Het kan drie jaar blijven zitten. Een Mirena-spiraal (Mirena®) kan vijf jaar blijven zitten en wordt in de baarmoederholte geplaatst. De Mirena geeft een lage dosis progesteron af en is geschikt als de baarmoederholte een normale vorm heeft.3. GNRH-analogen (Zoladex®, Lucrin®)Deze geneesmiddelen blokkeren de afgifte van hormonen uit de hersenen zodat de eierstokken niet worden geactiveerd. Hierdoor ontstaat de situatie als na de overgang zonder menstruaties en worden myomen in de regel kleiner. Het zijn injecties voor een tot drie maanden. U kunt deze behandeling ook krijgen voorafgaand aan een operatie. Bijwerkingen kunnen optreden in de vorm van overgangsklachten: opvliegers, nachtzweten en een droge vagina. Gezien het risico van botontkalking (osteoporose) kunt u dit middel meestal niet langer dan een half jaar gebruiken. In overleg met uw arts kan een lage dosering oestrogeen (vrouwelijk hormoon) gegeven worden tegen de bijwerkingen en voor langdurig gebruik.

Operatieve behandelingen

1. : deze behandeling gaat hetzelfde als de eerder genoemde hysteroscopie (diagnostisch) maar dan zal het myoom worden weggeschaafd met een elektrisch lusje. Deze behandeling kan dus alleen bij myomen welke in de baarmoederholte uitpuilen. Vaak gaat dit onder narcose of met een ruggenprik op de dagbehandeling; u kunt dus dezelfde dag weer naar huis. Soms kan niet alles worden weggehaald en/of is een tweede keer nodig gezien de grootte van het myoom. 75% van de vrouwen is na deze behandeling tevreden en 25% ondergaat later nog een andere behandeling voor het myoom. Deze ingreep kan ook op onze locatie Louwersweg gedaan worden.
2. : een myoomverwijdering of een myoomenucleatie is het uitpellen van een of meerdere myomen uit de baarmoeder. Deze operatie wordt vooral gedaan bij vrouwen die hun baarmoeder willen houden, bijvoorbeeld bij een kinderwens. Bij een kinderwens kan een myoomenucleatie leiden tot zwakte van de baarmoederwand en daarmee meer risico op een scheur tijdens de zwangerschap. U mag dan ook een half jaar niet zwanger worden en zult vaak bevallen middels een keizersnede. Niet alle myomen hoeven verwijderd te worden. Soms krijgt een een voorbehandeling met lucrin of esmya voor de operatie.
   De operatie kan via een laparoscopie oftewel een kijkoperatie (Zie folder NVOG: De laparoscopische operatie) bij ≤2 myomen van ≤ 8-10 cm. De operatie duurt ongeveer 1-1.5 uur. U kunt vaak de volgende dag alweer naar huis. Anders is een buiksnede nodig, waarbij u ongeveer 5 dagen ligt opgenomen.
3. : bij deze operatie wordt de hele baarmoeder verwijderd, dit wordt ook wel een uterusextirpatie of hysterectomie genoemd (Zie NVOG folder: Het verwijderen van de baarmoeder). De baarmoederverwijdering helpt u zeker van de menstruatieklachten en eventuele mechanische klachten van het plassen en/of de ontlasting af, mits deze veroorzaakt worden door de vleesbomen. Pijn- of drukklachten kunnen ook andere oorzaken hebben, dan helpt de baarmoederverwijdering deels of niet. In principe wordt de baarmoedermond ook weggehaald en u hoeft dan ook geen uitstrijkjes meer, op verzoek kan de baarmoedermond blijven. Echter blijft 2% van de vrouwen dan toch bloedverlies houden, bovendien is er geen voordeel ten aanzien van seksualiteit, plassen, ontlasting of kans op het krijgen van een verzakking. Deze ingreep kan ook op onze locatie Louwersweg gedaan worden.
   De baarmoeder kan op meerdere manieren worden verwijderd: via de vagina, via een laparoscopie of via een buikoperatie. Indien uw baarmoeder niet te groot is en de schede ruim genoeg is (na een bevalling) kan de baarmoeder via de vagina worden verwijderd. Bij deze zogenoemde vaginale uterusextirpatie wordt uw baarmoedermond altijd verwijderd. U heeft dus geen wondjes aan uw buikzijde, alleen in de top van uw vagina. De operatie duurt 45-60 minuten en u bent enkele dagen opgenomen. Een baarmoederverwijdering via een kijkoperatie kan bij een juiste vorm van de baarmoeder. Deze laparoscopische totale hysterectomie (TLH) is een van de specialisaties van dit ziekenhuis (Zie folder NVOG: De laparoscopische operatie). Nadat de baarmoeder is losgemaakt, kan deze in zijn geheel via de schede of in stukjes (morcelleren) via de buikwand worden verwijderd. U bent vaak 2 dagen opgenomen in het ziekenhuis. Indien bovenstaande routes niet kunnen wordt gekozen voor een snede in uw buik om de baarmoeder te verwijderen oftewel een abdominale uterusextirpatie. Meestal kan een ‘bikinisnede’ (Pfannenstiel-snede) worden gebruikt, anders is een dwarse of mediane snede nodig van uw schaambeen tot de navel. De operatie duurt ongeveer 1-1,5 uur en u bent ongeveer 4 dagen opgenomen. Soms krijgt u voor de operatie een voorbehandeling van 3 maanden met lucrin of esmya. Hierdoor kan de baarmoeder kleiner worden en is er minder bloedverlies tijdens de operatie. Ook kan i.p.v. een abdominale nu een laparoscopische uterusextirpatie gedaan worden. Of er is toch een Pfannenstiel-snede i.p.v. een mediane snede mogelijk.
4. : indien de vorm van uw baarmoederholte normaal is kan uw baarmoederslijmvlies worden weggebrand met een endometriumablatie (Novasure®). Het baarmoederslijmvlies bekleedt de baarmoederholte. Het bouwt zich elke maand op en wordt tijdens de menstruatie weer afgestoten. Door het wegbranden menstrueert 20-30% van de vrouwen niet meer en hoeft 75% geen behandeling meer te ondergaan. 25% van de vrouwen kiest toch voor een andere behandeling omdat de klachten niet zijn opgelost of weer terugkeren.
5. : deze behandeling is niet geschikt bij nog een zwangerschapswens, maar vooral bij klachten van de menstruatie. De ingreep wordt uitgevoerd door een interventieradioloog op de röntgenafdeling. Onder lokale verdoving van de liezen wordt onder röntgendoorlichting een slangetje via de lies naar uw baarmoeder geleid. Kleine bolletjes worden opgespoten naar de bloedvaten van de vleesboom. De bloedvaten verstoppen en de vleesboom sterft af, de vleesboom wordt gemiddeld 60% kleiner. Na de ingreep ontstaat pijn die met pijnstillers of een ruggenprik bestreden wordt. Na de ingreep blijft een patiënt gemiddeld 1 nacht in het ziekenhuis en moet ze nog 1 of 2 weken rustig aan doen. 75% van de vrouwen zijn na 5 jaar nog tevreden. 25% verwijderd alsnog de baarmoeder. Mogelijk komen patiënten iets eerder dan normaal in de overgang komen.
6. : vrouwen met hevige menstruaties en één of meerdere myomen grenzend aan of ter plaatse van de baarmoederholte komen mogelijk voor een nieuwe behandeling in aanmerking, de Sonata©. Deze behandeling biedt een oplossing voor die patiënten bij wie de myomen met behulp van de kijkbuis (hysteroscopie) niet of zeer moeilijk te verwijderen zijn door de grootte of de plaats. Myomen tot 5 cm zijn hiervoor geschikt. Bij de Sonata© behandeling wordt een miniatuur-echoscopiesonde (figuur) in de baarmoeder gebracht. Op geleide van het echobeeld worden een 5-tal naalden in het myoom ingebracht die hitte afgeven door middel van radiogolven. Het myoom wordt op deze manier thermisch (door hitte) beschadigd en verschrompelt. Deze techniek wordt ook wel ‘myolyse’ genoemd.

Eerder onderzoek heeft aangetoond, dat myolyse de klachten die met myomen samenhangen (b.v. hevige menstruaties) kan laten verdwijnen. Er is nog relatief weinig onderzoek gedaan naar deze nieuwe techniek. Zo weten we bijvoorbeeld niet hoe goed de resultaten zijn van deze techniek ten opzichte van bestaande behandelingen (er zijn geen vergelijkende studies gedaan). Ook is de lange termijn nog niet goed bekend. Om die reden wordt deze behandeling nog niet vergoed door de zorgverzekeraar. Als u in aanmerking komt voor deze behandeling, dan zal uw gynaecoloog u desgewenst doorsturen naar een centrum in Nederland waar de techniek wordt uitgevoerd. We onderzoeken op dit moment of we deze techniek weer kunnen gaan toepassen in Amsterdam UMC.