Uw gegevens Zorggegevens Met wie? Risicobepaling Opmerking Controleren Afronding Uw gegevens Om een afspraak te maken voor de dragerschapstest vult u onderstaand formulier in. Na verzenden van dit formulier wordt er binnen twee weken contact met u opgenomen voor het maken van een afspraak. * = verplicht invullen. Let op! Wij wijzen u er op dat e-mailverkeer nooit 100% veilig is. De gegevens gaan versleuteld over het openbare internet. Het AMC kan de privacy van deze gegevens niet volledig waarborgen. Geslacht* man vrouw Uw voorletter(s)* Uw voornaam zoals in het paspoort vermeld* Uw achternaam zoals in het paspoort vermeld* Het adres waar u woont* Straatnaam, huisnummer en eventuele toevoeging Uw postcode* Uw woonplaats* Uw geboortedatum* Uw Burger Service Nummer (BSN)* Uw telefoonnummer waar u het beste op te bereiken bent* Bent u ook eventueel op een ander nummer te bereiken? Dit veld is optioneel Uw e-mailadres* Geef ter controle nogmaals uw e-mailadres*
