In de luchtvaart is het een begrip, in de ziekenhuiswereld nog niet. De zwarte doos werd twee jaar geleden in een operatiekamer van het AMC geïntroduceerd. Hij registreert alle gegevens over de patiënt en wat er in de operatiekamer gebeurt, om betere en veilige zorg te kunnen leveren. Dat blijkt erg waardevol.
Ze is een begrip op locatie AMC. Wanneer je haar spreekt weet je: er bruisen minstens drie nieuwe plannen in haar hoofd. Chirurg en hoogleraar Simulation, Serious gaming & Applied mobile healthcare Marlies Schijven zit nooit stil. Twee jaar geleden ging ze, samen met promovenda Anne-Sophie van Dalen, een avontuur van omvang aan: het plaatsen van een ‘zwarte doos’ in een operatiekamer van het AMC. Schijven is ermee op een missie, want: “Hoe kan iemand in de zorg het nou níet belangrijk vinden om terug te kijken naar hoe je je werk doet?”
Een zwarte doos of black box in de operatiekamer, die het wel en wee tijdens een operatie registreert; het vergt een cultuuromslag op de operatiekamer (OK) vertellen Schijven en Van Dalen. Jezelf terugzien is voor veel mensen spannend, en het idee dat al je handelingen geregistreerd worden, voelt lang niet altijd fijn weet professor Schijven. “Mensen moeten zich dus echt veilig voelen om zichzelf terug te willen en durven zien.” Toch is de black box een succes. “We zien vooral dat de niet-technische vaardigheden, de menselijke factoren, van een operatieteam erdoor verbeteren”, aldus Van Dalen die de afgelopen twee jaar onderzoek deed naar het systeem bij het AMC.
‘Rode vlaggetjes’
De Black Box is niet letterlijk een zwarte (of oranje) doos zoals in een vliegtuig. Het is een registratiesysteem dat van alles bijhoudt, van deuropeningen tot de bewegingen van het operatieteam, van de bloeddruk van de patiënt tot gesprekken tussen de teamleden. De gegevens worden geanonimiseerd en geanalyseerd via een computersysteem, waarna een speciaal getraind team van onafhankelijke anesthesisten, chirurgen en data-experts zich buigt over de momenten die door de software als ‘opvallend’ zijn aangevinkt. Zij maken een rapport, met videobeelden van relevante positieve en negatieve voorvallen, dat wordt teruggestuurd naar het team. Dat bespreekt de ‘rode vlaggetjes’. Soortgelijke initiatieven om operaties te evalueren, zijn er ook in andere ziekenhuizen, maar nergens wordt teruggekeken met het héle OK-team, weet Van Dalen.
Schijven geeft een voorbeeld uit eigen praktijk: “Ik zei tijdens een ingreep die ik uitvoerde ‘zet het licht eens wat hoger’. Daarmee bedoelde ik de lichtintensiteit van de laparoscopie-camera. Maar de assistent zette de OK-lamp aan, waardoor ik werd verblind. Ik reageerde enigszins geïrriteerd: ‘Je ziet toch dat ik met een kijkoperatie bezig ben?’, en vroeg botweg waarom ze niet de juiste lamp aanzette. We keken dit terug tijdens een nabespreking. Ze vertelde me dat ik soms juist de grote OK-lamp aan wil tijdens een kijkoperatie, als ik iets buiten het operatiegebied moet doen bijvoorbeeld. Voor haar was het dus niet vreemd om die grote lamp aan te zetten. We spraken af dat zij de volgende keer vraagt om welke lamp het gaat als ik het niet duidelijk aangeef, en dat ik de volgende keer meteen probeer te specificeren welke lamp ik bedoel.”
Open deur
Dat je goed moet communiceren klinkt als een open deur. Dat is het dus niet, ontdekten Schijven en Van Dalen. Het operatieteam realiseerde zich tijdens de nabesprekingen hoe belangrijk duidelijkheid is. “Elkaar bij de naam aanspreken bijvoorbeeld, bleek helemaal niet zo vanzelfsprekend”, stelt Van Dalen. Dat was een confronterende ontdekking, vertelt ook Schijven: “Kennen wij elkaars namen eigenlijk wel op de OK, vroegen we ons af. Het bleek dat meer dan de helft van de mensen op een operatiekamer elkaar niet bij naam kent wanneer je het ze een week later vraagt. En dat terwijl we meestal niet voor het eerst met elkaar staan te opereren, en nauw samen moeten werken. Als we al niet eens weten hoe teamleden heten, hoe kunnen we elkaar dan – letterlijk – aanspreken tijdens een acute situatie?” Schijven doet daarom een voorstelrondje in de operatiekamer, terwijl de patiënt nog wakker is. “Daarnaast zijn we aan het nadenken over een simpele oplossing waarbij iedereen elkaars naam onthoudt. Ook dit soort zaken leren we uit de rapportages van de black box.”
In de media
“Toen we twee jaar geleden begonnen, schrokken veel collega’s van het nieuws. We konden rekenen op behoorlijk wat media-aandacht. Dat bracht veel teweeg, ook onrust. Ik snap het wel, die weerstand. ‘Straks zie ik mezelf terug in de media’, was het gevoel. Privacyvraagstukken, het idee dat je gecontroleerd wordt, of dat er op je wordt gelet zijn hier natuurlijk aan de orde. Het hele traject moet voor mensen soms ook geheimzinnig hebben gevoeld. Juist door privacy-issues konden we allerlei gegevens niet delen. Daar hebben we ook van geleerd. Maar de uitkomsten zijn het waard: het systeem geeft letterlijk een inkijkje in jezelf, het is júist een hulpmiddel, en het samen terugkijken helpt enorm”, vertelt Schijven.
Het vanuit je geheugen nabespreken van een ingreep die urenlang heef geduurd, levert altijd een vertekend beeld op. Zo liet Van Dalen het OK-team vragenlijsten invullen direct na afloop van een operatie. Er werd hen gevraagd of ze iets opvallends of afwijkends konden noemen van de net uitgevoerde ingreep. Zelfs als iedereen ‘nee’ antwoordde bleken in de rapportage altijd interessante vlaggetjes gemarkeerd, die niemand waren opgevallen. Het ging daarbij meestal niet over de techniek, maar over de communicatie, organisatie of de zogenaamde situational awareness.
“Ik zou het mooi vinden als we ook veilig kunnen terugkijken naar situaties waarin iets misging”
Met het opleveren van de onderzoeksresultaten tonen Schijven en Van Dalen aan hoe belangrijk het systeem is. De vraag was: hoe waardevol is het gebruik van de black-box-rapporten tijdens nabesprekingssessies? Heel waardevol, is het antwoord. Het verbetert de zorg en daarmee de veiligheid voor de patiënt. “En het is sowieso winst dát we nabespreken”, zegt Schijven.
In totaal zijn 35 operaties geregistreerd, waaraan 81 verschillende medewerkers en co-assistenten meededen. Die waren nagenoeg unaniem enthousiast over de methode. Het spannende ‘nu word ik constant gemonitord’ maakte bij deelnemers snel plaats voor ‘hier leren we van’.
Privacywetgeving
De trial is afgerond, Van Dalen publiceert binnenkort haar uitkomsten. Inmiddels kunnen chirurgen op de locatie AMC die niet meededen aan de onderzoekstrial kennismaken met het systeem. De grootsheid van het project komt hiermee in volle omvang in beeld. “Nu we de zwarte doos binnenkort echt bedrijfsmatig willen gaan toepassen, moeten we afstemmen wie er verantwoordelijk is voor het systeem, hoe alles juridisch klopt en hoe we het kunnen inplannen bij operaties. We moeten afspraken met het analyseteam maken, ons over duurzame financiering buigen en alle instanties rondom de privacywetgeving inlichten en consulteren, evenals inspecties en dergelijke.” Een gigantische klus.
Calamiteit
Schijven pleit niet voor het dagelijks nabespreken van elke operatie. Ze denkt eerder aan tweemaal per jaar een evaluatie van het eigen handelen en dat van het team, voor iedere collega die op de operatiekamers werkt.
En ze durft te dromen: “Ik zou het mooi vinden als we ook veilig kunnen terugkijken naar situaties waarin iets misging. Als er een calamiteit optreedt, is dat nooit door één domme fout of één keuze. Het is een opeenvolging van beslissingen en gebeurtenissen. Hoe fijn is het als je dat achteraf betrouwbaar kunt analyseren? Het zal de zorgmedewerker juist helpen.”
Tekst: Loes Magnin
Foto’s: Marieke de Lorijn/Marsprine