Wij verzoeken u om de benodigde vragenlijst/overeenkomst digitaal in te vullen en indien van toepassing te ondertekenen en te versturen als pdf als bijlage bij een bericht via de webversie van MijnDossier. Lees hier hoe u documenten toevoegd. Heeft u nog geen Mijn Dossier geactiveerd dan kunt u de informatie opsturen. Het postadres van onze afdeling: CVV Q-900, postbus 22660, 1100 DD Amsterdam. Langsbrengen kan ook (route 66). Onze openingstijden zijn: maandag tot en met vrijdag van 9.00 tot 16.30 uur.
Vragenlijsten intake
- Vruchtbaarheidsonderzoek of verwijzing voor behandeling: Nieuwe patiënt (man), Nieuwe patiënt (vrouw)
- Pre implantatie genetische diagnostiek (PGT): Nieuwe patiënt PGT (man), PGT (vrouw)
- Herhaalde Miskraam: Nieuwe patiënt met herhaalde miskraam (vrouw)
- Behandeling met donorsperma: Nieuwe patiënt (vrouw) en indien van toepassing (man) of meemoeder (vrouw)
- Invriezen van eicellen: Nieuwe patiënt fertiliteitspreservatie (vrouw)
- Invriezen van zaadcellen: Nieuwe patiënt fertiliteitspreservatie (man)
- Eiceldonor voor een bekende of de eicelbank: Eiceldonor (vrouw)
- Spermadonor voor de spermabank: Spermabankdonor (man)
- Donorpaspoort
- In overleg bij hernieuwde intake: Verkorte vragenlijst (vrouw)
- Preconceptioneel advies: inschrijfformulier polikliniekverloskunde
Overeenkomsten
- Zaadcellen: bewaarovereenkomst en wilsbeschikking
- Eicellen: bewaarovereenkomst en wilsbeschikking
- Embryo's: bewaarovereenkomst en wilsbeschikking
- Gebruik donorsperma spermabank: overeenkomst gebruik donorsperma
- Invriezen sperma tbv donatie voor bekende acceptor: bewaarovereenkomst zaadcellen en terbeschikkingstelling mannelijke geslachtscellen
- Invriezen eicellen tbv donatie voor bekende acceptor: bewaarovereenkomst eicellen en wilsbeschikking eiceldonor
- Invriezen eicellen tbv moeder-dochter-donatie: bewaarovereenkomst eicellen op naam van dochter en terbeschikkingstelling eicellen door moeder.
- Eiceldonatie van al ingevroren eicellen voor een bekende acceptor: terbeschikkingstelling eicellen
- PGD: Toestemmingsverklaring PGT
Behandeling
- Online intakeformulier apotheek (NL) of online intake form Pharmacy (EN)
- Gezondheidsvragenlijst voor extra monitoring of diepe sedatie invulbaar pdf
- Gezondheidsvragenlijst voor extra monitoring of diepe sedatie invulbaar word volgt
- Toestemmingverklaring inleveren sperma door partner/acceptrice/ander
- Toestemmingsformulier voor opvragen gegevens toekomstige kinderen
- Vragenlijst afloop zwangerschap kind